Психотерапия хронической боли

В большинстве клиник боли терапия направлена на модификацию поведения, связанного с болью. «Пионером» бихевиористского подхода к лечению хронической боли называют У. Фордайса, который предложил использовать для этой цели методы оперантного обусловливания.

Фордайс утверждает, что хроническая боль является не столько эмоциональной и физиологической, сколько поведенческой проблемой. Для пациентов с подобным синдромом типичным является:

• снижение активности (увольнение с работы, или ограничение выполняемой работы, отказ от общения с друзьями, родственниками, от занятий спортом, и даже – от выхода на улицу или от движений);
• злоупотребление лекарственными препаратами (чаще всего это транквилизаторы и анальгетики);
• многочисленные обращения к врачам за обследованием и лечением. Некоторые авторы отмечают, что при  хронической  боли очевидна материальная выгода пациента (оплата по больничным листам, ранний выход на пенсию, получение пособия по инвалидности).

Тем не менее, нам кажется, что такой подход в наибольшей степени отражает досаду врачей и чиновников от здравоохранения на то, что пациент с «ненастоящим» (неорганическим) расстройством требует больше внимания и денежных затрат, нежели пациент с острой болью.

Кроме того, если человек продолжает работать, несмотря на постоянную и упорную боль, не скажется ли это на качестве его труда? Ежедневное и ежечасное страдание трудно компенсировать денежным вознаграждением. Наконец, страдание пациентов с хронической болью часто усугубляется недоверием врачей и близких родственников.

Согласно Фордайсу, продолжающееся болевое поведение связано уже не столько с действием болевого стимула, сколько с подкреплением (внимание и забота со стороны членов семьи, возможность избежать нежелательной ответственности).

Целью терапии является устранение нежелательного поведения и замена его на «хорошее» (способствующее социальной адаптации, повышению активности). Предполагается, что с повышением уровня активности внимание пациента будет отвлекаться от боли, и ее интенсивность, в соответствии с теорией ворот, уменьшится.

Медицинскому персоналу предлагается игнорировать (т.е. не подкреплять) болевое поведение, просьбы об анальгетиках, включать пациента в программы по повышению уровня физической активности, использовать жетонную экономику. Сокращение количества подкрепляемых медикаментов достигается разрывом связи между появлением боли и приемом лекарства, а также за счет использования эффекта плацебо.

Когнитивная терапия хронической боли основывается на использовании методов отвлечения внимания; включения пациента в ритмичную когнитивную активность (подсчет чего-либо); воображения.

Пациента обучают «правильной» (точной) оценке интроцептивных стимулов и помогают ему вырабатывать навыки совладания со стрессом (копинг-стратегии); широко используются традиционные техники релаксации и метод биологической обратной связи. Показано, что они являются одновременно наиболее простыми и в то же время весьма полезными методами терапии боли.

Важным для понимания идеологии когнитивной и поведенческой терапии пациентов с болью является тот факт, что уменьшение интенсивности неприятных ощущений не является основной целью данного подхода.

Следовательно, если внешние проявления боли отсутствуют, если человек ведет себя в соответствии с социальными нормами, можно предположить, что психологической проблемы не существует (или же она легко решается при помощи фармакологии и нейрохирургии).

Конечно же, такая трактовка взглядов Фордайса является их значительным упрощением, однако, как нам кажется, бихевиоральная терапия игнорирует жизненную ситуацию больного и его переживания.