Нормы времени на посещение

Нормы времени на посещение были установлены в результате нормативно-исследовательской работы, проведенной в НИИ им. Н.А. Семашко совместно с профильными НИИ в начале 1990-х гг. Затем в связи с изменениями технологии лечебно-диагностического процесса эти данные по отдельным специальностям корректировались. Результаты этого научного исследования с последующей корректировкой приведены в табл. 3.4.

Расчетные нормы времени на визит врача на дом зависят как от времени на непосредственную лечебно-диагностическую работу, так и в большей степени – от времени продвижения до и по участку обслуживания.

Компактность участка, наличие транспорта, лифтов в обслуживаемых домах и т.д. столь различны на каждом врачебном участке, что в централизованном порядке можно определить лишь весьма общие цифры этого показателя: от 30 до 40 мин; уточнение этих данных необходимо проводить в каждом учреждении, на каждом врачебном участке.

При применении представленных в таблице отраслевых показателей расчетных норм времени на различные виды посещений в конкретных учреждениях здравоохранения целесообразно провести их коррекцию по характеру и структуре заболеваемости, возрастно-половому составу прикрепленного населения и другим нормообразующим факторам.

Приказом Минздрава России от 02.06.2015 № 290н утверждены нормы времени для ряда должностей врачей амбулаторного приема. Некоторая неопределенность формулировок этого документа может привести к разной трактовке отдельных положений. В п. 1 приказа указано, что типовые нормы времени «применяются при оказании первичной врачебной и первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе при посещении врачом-специалистом на дому». Это положение можно понять как установление единых норм времени на посещение в поликлинике и на дому или как некие средние затраты времени на посещение в поликлинике и на дому.

Совершенно очевидно, что нормы времени на посещение на дому в 2-3 раза больше норм времени на посещение в поликлинике, поэтому вряд ли речь идет о единых нормах времени. А если эти нормы – средние показатели между затратами на посещение в поликлинике и на дому, то в каждом случае необходимо проводить дифференциацию этих норм по структуре посещений по месту оказания медицинской помощи: в поликлинике или на дому, и в зависимости от этой структуры средние нормы будут меняться.

Уточнения требует и п. 6 приказа, в котором указано на нормы времени на посещение с профилактической целью, но без определения условий применения этих норм. Дело в том, что запись на прием к врачу проводится независимо от цели посещения, и если профилактическое посещение осуществляется на обычном приеме врача, то и нормы времени не дифференцируются по цели посещения: по поводу заболевания или с профилактической целью. Следовательно, в п. 6 необходимо внести следующее уточнение: посещение с профилактической целью, выполняемое в специально выделенные дни или часы приема.

Некоторое сомнение вызывает уместность регламентации затрат рабочего времени врача на ведение документации: 35% от норм времени на посещение (п. 5 приказа). Эти затраты, как и указано в приказе, зависят от рациональной организации труда, оснащения рабочих мест компьютерной и организационной техникой. Но кроме того, эти затраты обусловлены обилием первичной медицинской документации, ведущейся при амбулаторном приеме пациента в соответствии с требованиями Минздрава РФ, ФФОМС.

По материалам хронометражных наблюдений затраты времени на работу с документацией у врача-педиатра соответствуют этим данным, у врача-терапевта участкового эти затраты составляют около 40%, у врача общей практики (семейного врача) – более 43%. Приведение затрат времени на оформление документации к обозначенным в приказе цифрам находится, прежде всего, в компетенции органов управления здравоохранением и может быть решено путем сокращения сбора статистических сведений.

Приказу не помешала бы и редакторская правка: в п. 5 приведена ссылка на следующий, 6-й, пункт; в п. 6 приведена ссылка на этот же, 6-й, пункт, и т.д.

В последующий период времени утвержден приказ Минздрава России от 19.12.2016 № 973н, являющийся по своей сути дополнением к приказу Минздрава России от 02.06.2015 № 290н и содержащий, к сожалению, все указанные ошибочные положения приказа № 290н.

Сопоставительные данные по нормам времени по тем специальностям, которые указаны в приказах № 290н и № 973н, и в разработках ВНИИ им. Н.А. Семашко приведены в табл. 3.5.

В приказах № 290н и № 973н не указано, для какого контингента населения (взрослые, дети) и на какой прием (в территориальной поликлинике или на консультативном приеме) установлены нормы времени. В материалах ВНИИ им. Н.А. Семашко эти данные дифференцированы на взрослых и детей и на прием в территориальной поликлинике и консультативный прием. Как видно из приведенных в табл. 3.5 данных, показатели затрат рабочего времени на посещение, утвержденные приказом № 290н, для врача-педиатра участкового весьма близки к этим данным, полученным в результате нормативно-исследовательской работы в НИИ им. Н.А. Семашко: различия составляют менее 1 мин.

По остальным врачебным специальностям, кроме врача-терапевта участкового, нормы времени, установленные приказами Минздрава России, выше данных ВНИИ им. Н.А. Семашко.

В целом внедрение приказов № 290н и 973н вызывает определенные сомнения прежде всего из-за экономических проблем в здравоохранении. Увеличение норм времени на посещение приведет к росту нормативной численности врачей амбулаторного приема, а также и к увеличению врачей вспомогательной лечебно-диагностической службы, планируемых на число должностей врачей амбулаторного приема.

Нормы времени на посещение указываются и в территориальных программах. Так, в действующей в настоящее время территориальной программе (на 2017 г. и на плановый период 2018 и 2019 гг.) указано, что «рекомендуемый норматив времени на 1 посещение участкового терапевта, врача общей практики, участкового педиатра составляет в среднем 20 мин». Эти данные, как видно из табл. 3.5, не совпадают с приказом № 290н.

Переход на нормативный показатель, выраженный в обращении по поводу заболевания, определяет необходимость расчета затрат рабочего времени врача и на этот показатель. Расчеты затрат времени на обращение по поводу заболевания (Tобр.) могут быть проведены по формуле:

Tобр.= Тпос × n, (3.2)

где Тпос – затраты времени на одно посещение; n – кратность посещений по поводу заболеваний в одном обращении.

При расчетах может быть использована кратность посещения в одном обращении по поводу заболевания, приведенная в территориальной программе на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг. и в последних (по дате утверждения) рекомендациях по оплате.

В табл. 3.6 приведены извлечения из этих документов, касающиеся кратности посещений в одном обращении.