Использование стандартов оказания медицинской помощи в расчетах стоимостных показателей

Основное предназначение стандартов оказания медицинской помощи заключается, на наш взгляд, в возможности определения стоимостных показателей на основе предлагаемого перечня лабораторных и инструментальных обследований, медикаментозного лечения и рекомендуемой частоты этих мероприятий.

В расчетах стоимостных показателей и, в частности, в определении размера оплаты труда медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы могут быть использованы эти данные. Расчеты в этом случае проводятся по формулам (6.3) или (6.4) с учетом рекомендуемого числа обследований.

В то же время расчеты составляющей стоимости, обусловленные оплатой труда основного персонала и, следовательно, затратами времени на единицу обслуживания, вызывают определенные трудности.

Дело в том, что стандарты по объему медицинской помощи разрабатываются, как известно, по отдельным заболеваниям или группам заболеваний, а нормативы по труду в больничных организациях (подразделениях) – по профилю отделения, на станциях скорой медицинской помощи – по числу бригад на определенную численность населения.

Такое противоречие в дифференциации нормативов по труду не позволяет осуществлять прямой счет численности должностей основных медицинских работников по ведению больных с той или иной патологией, а те отрывочные сведения о действиях врачей, приводимые в стандартах, не являются полной характеристикой их работы и не могут служить основой для расчета трудоемкости ведения больных.

В стандартах по объему больничной помощи приводятся данные о средних сроках стационарного лечения. Например, рекомендуемые сроки лечения при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки составляют 21 день (приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 № 773н), при дивертикулярной болезни кишечника – 14 дней (приказ Минздрава РФ от 01.06.2007 № 385), при остром инфаркте миокарда – 12 дней при оказании экстренной помощи (приказ Минздрава РФ от 01.06.2015 № 404 ан) и т.д.

Однако попытка расчета норматива по труду с использованием этого показателя и норм времени на единицу обслуживания, т.е. на поступившего, лечащегося и выписывающегося больного, как это проводится при формировании норматива по профилю отделения, может привести к искаженным результатам.

Например, ведение самых тяжелых онкологических больных, получающих в основном симптоматическое лечение, по трудозатратам врача значительно меньше, чем ведение больных с более легко протекающим заболеванием, но требующее дифференциальной диагностики, адекватной индивидуально подбираемой терапии, решения вопросов о возможности и необходимости консультаций, оперативного вмешательства и т.д.

Однако трудоемкость этого метода не позволяет рекомендовать, как это указывалось в соответствующем разделе данной публикации, его использование в массовом порядке в медицинских организациях. Такие изучения должны проводиться на федеральном уровне.

Стандарты оказания скорой медицинской помощи содержали конкретные данные о затратах времени при оказании медицинской помощи пациенту с тем или иным заболеванием.

Например, на оказание скорой медицинской помощи при остром холецистите устанавливалось 30 мин (приказ Минздрава от 05.09.2006 № 648), при желудочно-кишечном кровотечении неуточненном – 20 мин (приказ Минздрава РФ от 05.09.2006 № 647). В новых приказах о стандартах оказания скорой медицинской помощи (приказы Минздрава России от 05.07.2016 № 453н, № 472н) такие данные не приводятся, а указываются средние сроки лечения в количестве дней, равных 1 дню.

Стандарты оказания медицинской помощи содержат данные о рекомендуемых видах и числе исследований по отдельным заболеваниям или их группам, что может использоваться при расчетах финансовых нормативов. Однако материалы научных исследований показывают, что практически каждый больной имеет несколько сопутствующих заболеваний.

Несвоевременно диагностированные сопутствующие заболевания могут перейти в разряд основных, по которым потребуются новые обращения за медицинской помощью, и в результате экономия финансовых ресурсов может обернуться удорожанием медицинской помощи и социально-экономическими потерями и для пациентов, и для медицинских организаций.

Специально проведенное научное исследование, основной задачей которого было определение финансовой нагрузки по проведению лечебно-диагностических мероприятий, связанных с сопутствующей патологией, показало, что подавляющее большинство госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение имело сопутствующие заболевания. В среднем на 1 госпитализированного приходилось 7,1 сопутствующих заболеваний, в том числе 2,7 по болезням органов пищеварения, остальные приходятся на другие классы болезней.

В общей структуре фактических расходов на обследования больных в гастроэнтерологическом отделении 62,1% составляют затраты на обследования в связи с основным заболеванием и 37,9% – на сопутствующую патологию. Иначе говоря, на 1 руб. затрат на обследования по поводу основного заболевания более 60 коп. приходится на обследования по поводу сопутствующих заболеваний.

Результаты научной работы позволили обосновать и предложить коэффициент увеличения финансовых средств на диагностические обследования по поводу сопутствующей патологии (табл. 6.7).

Такие изучения с разработкой соответствующих коэффициентов целесообразно, на наш взгляд, провести и по другим профилям отделений.

В качестве некоторых ориентиров для распределения финансовых средств по профилям отделений и специальностям врачей амбулаторного приема могут служить результаты научных разработок.

Для получения коэффициентов соотношений в расходах финансовых средств по профилям отделений и специальностям врачей амбулаторного приема расчеты проводились нами следующим образом: за единицу принималась стоимость койко-дня или случая госпитализации в терапевтическом отделении, как наиболее распространенном профиле отделения, и стоимость посещения или случая поликлинического обслуживания у врача-терапевта участкового.

Научное исследование, итоги которого представлены в табл. 6.3, было проведено в тот период времени, когда в рамках нового хозяйственного механизма планировался переход на финансирование по случаю госпитализации и по случаю поликлинического обслуживания.

Фактически переход на финансирование по случаю госпитализации был осуществлен, как известно, в 2014 г., а на обращение в связи с заболеванием, т.е. показатель, аналогичный случаю поликлинического обслуживания, – в 2013 г.

В связи с этим данные таблиц представляют собой интерес не только с исторической точки зрения, но могут быть использованы для практического применения и в настоящих условиях.

Как видно из данных табл. 6.8, наиболее высокая стоимость койко-дня – в отделении реанимации и интенсивной терапии; в хирургическом отделении этот показатель выше, чем в терапевтическом, в 1,3 раза, в специализированных отделениях хирургического профиля – в 1,5-1,8 раза, в акушерском – в 1,7 раза. Наименьшая стоимость койко-дня – в отделении долечивания, а также в офтальмологическом и гинекологическом отделениях.

Например, стоимость одного койко-дня в отделении реанимации и интенсивной терапии в 10,6 раза выше, чем в терапевтическом отделении, но небольшой срок пребывания больных в этом отделении (2-3 дня) приводит к тому, что стоимость лечения одного больного в этом отделении лишь в 1,6 раза больше, чем стоимость случая госпитализации в терапевтическом отделении.

В табл. 6.9 представлены также коэффициенты затрат на вспомогательную лечебно-диагностическую службу, которые также имеют большой размах колебаний как в расчете на койко-день, так и в расчете на случай госпитализации.

Значительная разница между максимальными и минимальными относительными показателями объясняется как разницей в затратах рабочего времени на одно посещение и обеспеченности врачей амбулаторного приема средним и младшим медицинским персоналом, так и в разной кратности посещений в одном обращении.