Ревматизм

Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, проявляющееся кардитом, артритом, хореей и эритемой кожи, имеющее склонность к рецидивированию, прогрессированию и формированию пороков сердца.

Этиология. Основную роль в развитии заболевания играет β-гемолитический стрептококк группы А. Установлена связь между началом заболевания и перенесенной стрептококковой инфекцией в виде ангины, скарлатины, обострения хронического тонзиллита, фарингита, синусита, отита. Возможна ассоциация стрептокока и вируса.

Однако для развития заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно. Для этого нужна особая, гипериммунная реакция организма на антигены, продуцируемые стрептококком. Гипериммунный ответ свидетельствует о генетически детерминированной предрасположенности к ревматизму. При поиске генетических маркеров ревматической лихорадки выявлена непосредственная причастность к ее развитию антигенов системы гистосовместимости HLA, преобладание A11, B 35, DR4, DR5 и DR7 и аллогена В-лимфоцитов D8/17.

Патогенез. В основе развития ревматизма лежат иммунные реакции с последующим развитием иммунного воспаления. Механизм повреждения сердца обусловловливают два основных фактора: антигенная мимикрия – близость антигенного состава возбудителя и тканей сердца и кардиотропность токсинов стрептококка. Многочисленные антигены стрептококка вызывают формирование антистрептококковых антител – антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы и др. Благодаря антигенной мимикрии антитела воздействуют не только на стрептококк, но и на сердце. Основной их мишенью является миокард и эндокард. Поврежденная ткань приобретает антигенные свойства, что приводит к образованию аутоантител и дальнейшему повреждению соединительной ткани, т.е. возникает аутоиммунный процесс.

В генезе заболевания имеет значение и прямое повреждающее действие токсинов возбудителя на ткани сердца, суставов, сосудов и других органов.

Клиническая картина. Клинические проявления ОРЛ разнообразны и зависят от локализации ревматического процесса, степени его активности.

Заболевание у детей протекает более остро и тяжело, чем у взрослых. Как правило, ОРЛ развивается остро, спустя 1– 2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции. В активной фазе заболевания ведущим клиническим синдромом является поражение сердца – ревмокардит. Его называют первичным при первой атаке и возвратным – при повторных.

Миокардит развивается практически у 100% больных ОРЛ. От степени его выраженности зависит состояние кровообращения. При ярковыраженных клинических проявлениях общее состояние больного значительно нарушается. Кожные покровы бледные. Границы сердца расширены. Верхушечный толчок ослаблен. Сердечные тоны глухие. Может развиться недостаточность кровообращения. Такое течение миокардита встречается довольно редко.

У большинства детей преобладают умеренные изменения со стороны миокарда: общее состояние нарушается незначительно, отмечается тахикардия, которая характеризуется значительным упорством, реже регистрируется брадикардия. I тон приглушен, на верхушке и в 5-й точке выслушивается «мягкий» систолический шум, имеется небольшое расширение левой границы сердца. Недостаточности кровообращения нет.

На ЭКГ при миокардите выявляется замедление предсердно-желудочковой проводимости, изменение биоэлектрических процессов в миокарде (снижение амплитуды зубца Т, смещение сегмента SТ вниз, увеличение длительности электрической систолы).

Эндокардит почти всегда сочетается с миокардитом, он развивается в периоде острых проявлений у 70% детей при первой атаке ревматизма и в 100% – при повторной. Эндокардит может быть пристеночным, клапанным и тотальным. Последний сопровождается выраженной интоксикацией, высокой СОЭ, яркими воспалительными сдвигами в общем и биохимическом анализах крови.

При поражении клапанов типично появление шума дующего характера при аускультации. Наиболее часто поражается митральный клапан, примерно у 10% больных – аортальный. При поражении митрального клапана в зоне его проекции (на верхушке и в 5-й точке) появляется грубый систолический шум, который проводится в подмышечную область. При поражении аортального клапана над точкой проекции клапана аорты (второе межреберье справа у края грудины) выслушивается диастолический шум. Однако не всегда аускультативная картина бывает яркой, вследствие чего поражение клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца.

Эндокардит может закончиться выздоровлением больного, при неблагоприятном исходе формируются ревматические пороки сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз митрального отверстия, недостаточность аортальных клапанов. При первой атаке пороки развиваются у 15–20% больных, при повторной ОРЛ – у 50%.

Перикардит как изолированный процесс встречается редко. Обычно он присоединяется к эндомиокардиту или миокардиту. При сухом перикардите воспаление перикарда сопровождается отложением фибрина, в результате чего поверхность листков становится шероховатой. Это приводит к возникновению шума трения перикарда. Шум изменчивый, непостоянный, не связанный с тонами сердца, лучше выслушивается в третьем – четвертом межреберье слева или над грудиной, усиливается при наклоне туловища вперед.

Важный симптом поражения перикарда – боль в сердце, усиливающаяся при вдохе и движениях. У грудных детей о боли свидетельствуют приступы внезапного беспокойства, бледность, тахикардия, апноэ.

При экссудативном перикардите состояние ребенка зависит от величины и скорости накопления выпота. В современных условиях обычно развивается серозно-фиброзный перикардит с небольшим количеством выпота. При остром развитии перикардита состояние ребенка резко ухудшается, появляются одышка, тахикардия, тупые боли в сердце. Тоны сердца глухие, верхушечный толчок не определяется, увеличиваются границы сердечной тупости.

На ЭКГ – низкий вольтаж зубцов, смещение сегмента ST вниз от изолинии, отрицательный зубец Т.

Внесердечные проявления при ОРЛ многообразны, это обусловлено генерализованным характером ревматического процесса. К ним относятся артрит или полиартралгии, поражение ЦНС (малая хорея), поражение кожи в виде кольцевидной эритемы и ревматических узелков.

Ревматический артрит обычно возникает в начале заболевания. Поражаются прежде всего крупные и средние суставы: коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные. Суставы опухшие, резко болезненные, горячие на ощупь, кожа над ними гиперемирована. Характерны летучесть болей, симметричность и множественность поражения суставов. При назначении противовоспалительного лечения проявления артрита в течение нескольких дней исчезают, не оставляя деформаций (отличительная особенность ревматического поражения суставов).

Реже при ОРЛ развивается артралгия, при которой отмечается болезненность суставов без видимых изменений в них.

Поражение нервной системы в детском возрасте проявляется виде малой хореи. Она встречается у 12–17% больных. Типичная клиническая картина хореи развивается через 2– 3 недели после начала ОРЛ. Для нее типична триада симптомов:

1. гиперкинезы (непроизвольные порывистые движения различных групп мышц, усиливающиеся при эмоциях, воздействии внешних раздражителей и исчезающие во сне);
2. расстройство координации движений;
3. мышечная гипотония.

Начальными проявлениями малой хореи могут быть быстрота и порывистость движений. Затем появляются подергивания мышц лица и рук. Ребенок гримасничает, становится неловким, роняет предметы, у него нарушается походка, меняется почерк. Гиперкинетический синдром часто выражен больше в правой или левой половине тела (гемихорея). При хорее всегда страдает психоэмоциональная сфера: отмечаются эмоциональная неустойчивость, раздражительность, плаксивость, общая слабость. Малая хорея может сочетаться с поражением сердца.

В настоящее время преимущественно встречаются стертые формы заболевания, при которых имеются только отдельные слабовыраженные признаки поражения нервной системы. Малая хорея продолжается около 2–3 месяцев, часто бывают рецидивы.

Кольцевидная эритема наблюдается у 5–10% детей с ОРЛ. Она имеет вид розовых кольцевидных элементов, не возвышающихся над поверхностью кожи и образующих кружевной рисунок. Особенность эритемы – летучесть, она может несколько раз исчезать и вновь появляться. Обычно эритема располагается на спине, груди, над пораженными суставами.

Ревматические узелки – плотные, безболезненные, неподвижные образования, размером с просяное зерно и более, локализуются в подкожной клетчатке, в области крупных суставов, по ходу сухожилий, в фасциях, апоневрозах. Исчезают медленно, не оставляя следов. В последние годы наблюдаются очень редко.

Течение. В течении ревматического процесса выделяют две фазы: активную и неактивную. Активная фаза длится 1 год от начала атаки ОРЛ.

С каждой новой атакой ревматизма признаки поражения сердца (формирование пороков) выходят на первый план, экстракардиальные проявления заболевания становятся менее яркими.

Различают три степени активности ОРЛ.

При 1-й (минимальной) степени отмечается изолированный миокардит или в ревматический процесс сердце не вовлекается, но имеются проявления малой хореи. Лабораторные и инструментальные признаки ОРЛ слабо выражены.

2-я (умеренная) степень характеризуется поражением миокарда и эндокарда с развитием сердечной недостаточности I и IIА степени. Лабораторные и инструментальные признаки заболевания умеренно выражены.

При 3-й (высокой) степени поражаются две или три оболочки сердца с явлениями сердечной недостаточности IIА и IIБ степени, малая хорея имеет выраженную клиническую картину. Резко изменены лабораторные показатели.

Выделяют острое (до 2–3 месяцев), подострое (3–6 месяцев), затяжное (свыше 6 месяцев), рецидивирующее (чередование обострений и неполных ремиссий, при которых сохраняется минимальная активность ревматического процесса) и латентное (клинически бессимптомное) течение ревматизма.

Диагностика. Для диагностики ОРЛ используются критерии, предложенные А.А. Киселем, Т. Джонсом, А.И. Нестеровым (табл. 9).

Лабораторная диагностика. Со стороны периферической крови отмечаются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. При биохимическом исследовании выявляются диспротеинемия, С-реактивный белок, повышенное содержание фибриногена, серомукоида. Важное диагностическое значение имеет нарастание титров противострептококковых антител: антистрептолизина 0(АСЛ-0), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), выделение из зева стрептококка группы А.

Лечение. Лечебные мероприятия при ревматизме комплексные, длительные и состоят из нескольких этапов: 1-й этап – стационар; 2-й этап – местный санаторий или домашний режим в течение 1,5–2 месяцев; 3-й этап – диспансерное наблюдение в детской поликлинике.

Лечение в стационаре, желательно в кардиологическом отделении, проводится на протяжении 1,5–2 месяцев. Больным показано временное ограничение двигательной активности. Вначале на 2–3 недели назначается постельный режим, затем еще на 2 недели – полупостельный, через 6 недель от начала заболевания – тренирующий.

Перевод с одного режима на другой проводится под контролем клинических и лабораторных данных, результатов нагрузочных функциональных проб. Со 2–3-й недели с момента госпитализации показана ЛФК.

Пища должна быть обогащенной витаминами, калием и магнием. При отсутствии нарушения кровообращения дети получают общий стол с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов. При использовании гормональных препаратов и диуретиков питание корригируется дополнительным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив) и липотропных веществ (творог, овсяная каша и др.). При явлениях сердечной недостаточности ограничиваются поваренная соль и жидкость (стол № 7).

Медикаментозная терапия направлена на подавление воспалительного процесса и ликвидацию стрептококковой инфекции. Базисная терапия заболевания включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хинолиновые препараты, глюкокортикоиды, цитостатики.

Выбор средств базисной терапии и длительность их назначения зависят от состояния ребенка, степени активности ревматического процесса.

При 1-й степени активности ОРЛ в качестве противовоспалительных препаратов используются НПВП (диклофенак натрия, вольтарен, ортофен, бруфен). Их назначают на 2– 3 месяца, иногда до 6 месяцев. В полной дозе они применяются в течение 2 недель, затем дозу НПВП уменьшают на 50% и продолжают прием.

Для противовоспалительной терапии можно использовать новый класс нестероидных препаратов – нимесулид (найз).

До 7-летнего возраста не рекомендуют применение индометацина, стимулирующего склеротические процессы в очаге поражения, и тем самым способствующего быстрому формированию порока сердца.

При 2-й и 3-й степени активности ОРЛ, а также всем больным из группы риска по формированию клапанных пороков сердца (вовлечение в ревматический процесс эндокарда и др.) показаны глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон). Курс лечения в среднем составляет 6–8 недель, при тяжелых кардитах – до 10–12 недель.

При подостром, затяжном и рецидивирующем течении ревматизма назначаются хинолиновые препараты (резохин, делагил, плаквенил) на 3–6 месяцев. Их можно комбинировать с нестероидными НПВП, кортикостероидами или назначать в виде монотерапии при минимальной активности процесса.

При рецидивирующем течении с высокой активностью процесса оправдано применение цитостатиков (азатиоприн) в течение 6–7 недель.

Для подавления стрептококковой инфекции (независимо от результатов высева) назначается 10-дневный курс антибактериальной терапии. Чаще всего используются полусинтетические пенициллины (амоксициллин, ампициллин, ампиокс, амоксиклав, аугментин). Затем больной переводится на лечение бициллином-5.

При непереносимости пенициллинов, а также при отсутствии чувствительности к ним выделенного из зева стрептококка альтернативой являются макролиды (эритромицин, сумамед, рокситромицин) и цефалоспорины (цефалексин, цефазолин и др.).

Важным компонентом комплексного лечения ОРЛ является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего хронического тонзиллита.

В качестве фоновой терапии при ОРЛ используются витамины (С, А, Е) – курс 1 месяц. Рекомендуются антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, фенкарол) в течение 5–7 дней.

По показаниям проводится симптоматическое лечение. При поражении миокарда назначается кардиотропная терапия: препараты калия и магния (аспаркам, панангин), рибоксин, актовегин, неотон, антиоксидантный комплекс (антиоксикапс, аевит) курсом 2–3 недели. В случае развития сердечной недостаточности используются сердечные гликозиды, диуретические препараты.

При малой хорее применяется весь комплекс противоревматического лечения, дополнительно включают ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил) курсом до 2 месяцев, транквилизаторы: алпразолам (ксанах) или нейролептики: тиоридазол (сонапакс), меллерил в течение 10–14 дней.

Профилактика. Первичная профилактика включает два направления: мероприятия общего плана и борьбу со стрептококковой инфекцией. Меры общего плана предусматривают обеспечение правильного физического развития ребенка, закаливание с первых месяцев жизни, достаточное пребывание на свежем воздухе, рациональную физическую активность, полноценное питание.

Борьба со стрептококковой инфекцией заключается в ранней диагностике и правильном лечении инфекций, вызванных стрептококком группы А.

При ангине, скарлатине, обострении хронического тонзиллита назначаются полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, ампиокс, карбенициллин) – в течение 10- 14 дней или первые 5 дней с последующим введением бициллина-5 в дозе 750 000–1 500 000 ЕД дважды с интервалом 5 дней.

При аллергии, а также при отсутствии чувствительности стрептококка к препаратам пенициллинового ряда альтернативой являются макролиды (джозамицин, мидекамицин, рокситромицин).

Активно элиминируют возбудителя из верхних дыхательных путей цефалоспорины.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей, перенесших ОРЛ. Она состоит в круглогодичном (ежемесячном) введении бициллина-5. Детям в возрасте до 10 лет в течение 5 лет после перенесенной атаки бициллин-5 назначается в дозе 750 000 ЕД, детям старше 10 лет – в дозе 1 500 000 ЕД один раз в 3–4 недели. Весной и осенью (март–апрель и октябрь–ноябрь) одновременно назначаются НПВП в течение 1 месяца.

Детям из группы риска по формированию пороков сердца (поражение эндокарда при первой атаке, рецидивирующее течение ОРЛ и др.) круглогодичная профилактика бициллином-5 должна проводится до 18–20-летнего возраста.

Для проведения вторичной профилактики могут использоваться пролонгированные антибиотики ретарпен или экстенциллин. Они назначаются 1 раз в месяц детям до 10 лет по 1 200 000 ЕД, старше 10 лет – по 2 400 000 ЕД.

При обострении хронического тонзиллита, ОРИ, ангинах, другой носоглоточной инфекции на фоне круглогодичной бициллинотерапии проводится 7–10-дневное лечение антибиотиками (пенициллины, цефалоспорины, макролиды) в сочетании с НПВП.

Особенности работы сестры кардиологического отделения. Медсестра:

1. контролирует соблюдение больным постельного и двигательного режимов, правильность питания (стол № 10);
2. обеспечивает соблюдение санитарного режима в палате, уделяет внимание проветриванию, соблюдению температурного режима;
3. знает особенности применения и побочное действие лекарственных препаратов, используемых в кардиологии (сердечных гликозидов, периферических вазодилататоров, мочегонных, антиаритмических, сосудосуживающих средств и т. д.);
4. ежедневно измеряет величину АД, оценивает цвет кожных покровов, накопление отеков в подкожной клетчатке, подсчитывает пульс;
5. осуществляет транспортировку тяжелобольных детей на процедуры и обследования;
6. знает клинические признаки острой сердечной и сосудистой недостаточности и умеет оказать доврачебную помощь при них.