Общие принципы лечения острых кишечных инфекций

Лечение острых кишечных инфекций можно проводить в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные, представляющие эпидемиологическую опасность; с тяжелыми и среднетяжелыми формами заболевания; дети 1-го года жизни.

Комплексная терапия включает:

1. лечебное питание;
2. оральную (инфузионную) регидратацию;
3. этиотропную терапию (антибиотики, химиотерапевтические препараты; иммуноглобулины, специфические бактериофаги и энтеросорбенты);
4. симптоматическую терапию (анитидиарейные препараты, ферменты, эубиотики, витамино- и фитотерапию).

Лечебное питание является важным компонентом терапии. Объем и состав пищи определяются возрастом ребенка, характером вскармливания и степенью тяжести заболевания. У детей раннего возраста в период разгара уменьшают суточный объем пищи на 15–30% при легких и среднетяжелых формах заболевания и до 50% – при тяжелых. Кратность кормлений увеличивают до 6–8 раз в сутки (через 2, 2,5, 3 ч). В последующие дни объем пищи увеличивают ежедневно на 10–15%. В течение 3–4 дней пищевой рацион доводят до физиологической нормы.

При легких формах заболевания используется питание, соответствующее возрасту ребенка. Оптимальным продуктом для грудных детей является материнское (непастеризованное) молоко. Его назначают либо дробно, либо по принципу «свободного вскармливания». При его отсутствии предпочтение отдается адаптированным кисломолочным смесям и смесям, содержащим эубиотики, которые способствуют формированию нормальной флоры в кишечнике и улучшают усвоение белка, например НАН кисломолочный с бифидобактериями, «Беллакт-1, 2 бифидо». Легко всасываются смеси-гидролизаты сывороточных белков («Альфаре», «Пептиди Туттелли»).

Рацион обогащается биологически-активными добавками (БАД), включающими факторы естественной защиты – бифидобактерин, лизоцим или их сочетания. Детям старше 6 месяцев вводят овощные блюда в виде пюре и супа-пюре, 5–10% рисовую и гречневую каши. Объем и ассортимент питания быстро расширяется. Дефицит белка с 3-го дня лечения восполняется назначением 15% белкового энпита (по 50–100 мл в сутки в 2–3 приема), творога, мясного фарша.

Детям старше 1 года рекомендуется диета № 4. В первые дни заболевания необходима легкоусвояемая протертая пища (рисовая каша, супы, пюре из овощей) с ограничением жира. С 3–4-го дня вводится мясо нежирных сортов (фарш или паровая котлета), рыба. К 5–7-му дню лечения объем и состав пищи должны соответствовать возрастной норме с исключением продуктов, усиливающих брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, черный хлеб), а также продуктов, вызывающих аллергические реакции.

Наряду с диетотерапией назначают комплекс витаминов (B1, B2, B6, C), проводят коррекцию вторичных нарушений процессов пищеварения ферментами. В случае стойкого снижения аппетита или непереносимости белка показаны абомин, панцитрат, ацидин-пепсин. При нарушении переваривания клетчатки, крахмала, мышечных волокон назначаются фестал, мезим-форте, ораза. Если стул обильный блестящий, а в каловых массах много нейтрального жира, используют креон, панзинорм. Ферментные препараты принимают во время еды или сразу после нее.

В острой фазе при секреторных ОКИ ведущее место занимают оральная регидратация, сорбенты и нестероидные противовоспалительные средства; при инвазивных ОКИ – антибиотики, химиотерапевтические препараты, иммуноглобулины энтерального применения, комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), бактериофаги. В период ранней реконвалесценции проводится лечение дисбиоза.

Оральная регидратация и симптоматическая терапия показаны в острой фазе водянистых диарей и всех ОИДЗ в период реконвалесценции.

При повторной рвоте одним из первых мероприятий является промывание желудка физиологическим раствором натрия хлорида.

Для абсорбции и выведения токсинов из организма назначают внутрь энтеросорбенты (карболен, энтеродез, энтеросорб, полифепан, микросорб, билигрин, смекта), энтерол – лечебные дрожжи с противомикробным действием.

При обезвоживании необходимо восстановить водноэлектролитный баланс. Ребенку назначают жидкость в виде питья (оральная регидратация) и внутривенно. Объем суточного количества жидкости определяется степенью обезвоживания.

Оральная регидратация при обезвоживании I–II степени проводится в два этапа.

• I этап (в первые 6 ч лечения) направлен на восстановление водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения. Количество вводимой жидкости на этом этапе в среднем составляет 60–80–100 мл/кг массы тела за 4–6 ч. Его можно рассчитать по формуле

V = M · P · 10,

где V – количество жидкости, мл; M – масса тела, кг; Р – дефицит массы тела, %; 10 – коэффициент пропорциональности.

• II этап (последующие 18 ч) – поддерживающая терапия, направленная на восполнение физиологических потребностей ребенка в питании и питье, а также возмещение продолжающихся потерь жидкости и солей с водянистым стулом и рвотой. Объем вводимой жидкости составляет 80–100 мл/кг в сутки плюс по 10 мл/кг массы тела на каждый водянистый стул.

Оральная регидратация проводится глюкозо-солевыми растворами: регидроном, цитроглюкосаланом, оралитом; гастролитом с ромашкой, ОРС-200, морковно-рисовым отваром; бессолевыми растворами: кипяченой водой, сладким чаем, рисовым, изюмным отваром, каротиновой смесью.

При лечении на дому можно использовать раствор следующего состава: в 5 стаканах питьевой воды растворить 1 чайную ложку соли, 8 чайных ложек сахара, 1/2 чайной ложки питьевой соды и 1,5 г калия хлорида.

Эффективность оральной регидратации зависит от своевременности ее начала (с первых часов заболевания) и техники проведения. На первом этапе жидкость детям раннего возраста дают в промежутках между кормлениями дробно – по 1/2 чайной – 1 столовой ложке через 5–10 мин. Глюкозо-солевые растворы чередуют с бессолевыми, не смешивая, в объемной пропорции:

1 : 1 – при равномерной потере воды и солей (выражена водянистая диарея, рвота, лихорадка; ребенок отказывается от еды и питья);

2 : 1 – если преобладает потеря солей (при упорной рвоте);

1 : 2 – в случае преимущественной потери жидкости (гипертермия, потливость, одышка и умеренный диарейный синдром).

При возникновении одно-, двукратной рвоты после 10-минутной паузы вновь продолжают поить ребенка. Оральная регидратация должна продолжаться и ночью. Жидкость вводят под язык пипеткой или в желудок через зонд. Прекращают оральную регидратацию, когда исчезают жидкий стул, рвота и улучшается состояние.

Инфузионная терапия проводится в случае дефицита массы тела более 7%, при многократной рвоте, профузной диарее, а также нарастающих симптомах токсикоза и эксикоза. Для внутривенного введения используются коллоидные препараты (нативная плазма, 5% раствор альбумина, «Реополиглюкин», «Макродекс»), глюкозо-солевые растворы (5% и 10% растворы глюкозы, физиологический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) и полиионные растворы («Ацесоль», «Лактасоль», «Трисоль», «Хлосоль»). Для парентерального питания истощенных детей используют гидролизаты, обогащенные аминокислотами («Полиамин», «Альвезин новый» и др.), углеводы в виде растворов глюкозы, фруктозы и жировые эмульсии.

Объем и скорость введения жидкости рассчитывает врач. Медсестра обязана контролировать количество введенной и выделенной жидкости. С этой целью она ведет учет объема съеденной пищи,выпитойжидкости и введенных внутривенно растворов, оценивает диурез, количество рвотных масс, частоту и характер стула путем взвешивания сухих, а затем мокрых пеленок.

Критериями адекватной регидратации являются улучшение пульса, цвета кожных покровов, восстановление диуреза, увеличение массы тела в первый день лечения на 6–8%, в последующие – на 2–4% (не более 50–100 г за сутки). Признаком передозировки жидкости являются набухание шейных вен, напряженный пульс, брадикардия, могут возникнуть отеки, рвота.

При развитии тяжелого обезвоживания и нейротоксикоза проводится посиндромная терапия: противосудорожная, гипотермическая и дезинтоксикационная по общим правилам. По показаниям назначаются кортикостероидные гормоны и др. Для уменьшения секреции воды и солей в кишечнике применяют симптоматические антидиарейные средства: нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бутадион) в течение 2–3 дней.

Этиотропная терапия определяется типом диареи (инвазивная, водянистая). Антибиотики и химиопрепараты используются при инвазивных диареях. Их применяют в случае тяжелых форм заболевания, протекающих с выраженными явлениями колита, детям до 2 лет – при среднетяжелых формах, а также детям до одного года жизни из группы риска по генерализации инфекционного процесса. При водянистых диареях антибиотикотерапия проводится только в случаях генерализованных форм и наличии бактериальных осложнений.

Выбор противомикробного препарата определяется природой возбудителя, его чувствительностью к антибиотикам и свойствами препарата проникать в клетку, создавать высокую концентрацию в содержимом кишечника. Учитывается возраст больного, тяжесть заболевания и динамика воспалительного процесса.

Для лечения легких и среднетяжелых форм инвазивной диареи назначают химиопрепараты I ряда, действующие на граммотрицательную флору: сульфаниламиды (ко-тримоксазол), нитрофураны (фуразолидон, нифуроксазид, эрцефурил) энтерально или ректально (при выраженном синдроме колита и повторной рвоте). В случае их неэффективности в течение 2–4 дней применяют препараты II ряда, имеющие широкий спектр действия: хинолы (налидиксовая кислота), защищенные β-лактамы (амоксиклав), аминогликозиды III поколения (нетилмицин, амикацин), макролиды II поколения (азитромицин).

Тяжелые формы инвазивной диареи, вызванные полирезистентной микробной флорой, требуют парентерального и / или энтерального введения антибиотиков III ряда (резерва): цефалоспоринов III–IV поколения (цефтазидим, цефепим, цефпиром), фторхинолов (норфлоксацин, ципрофлоксацин), карбопенемов (имипенем, циастатин, меропенем).

Курс антибактериальной терапии продолжается 3–7 дней. Важное место в лечении занимает витамино- и иммунотерапия.

Иммунотерапия ненаправленного действия (пентоксил, метилурацил, лизоцим) показана при всех формах ОИДЗ. В остром периоде заболевания их используют для стимуляции неспецифического иммунитета или регенерации слизистой оболочки кишечника. Препараты назначаются в сочетании с антибиотиками, позже с энтеросорбентами. Энтеросорбенты нельзя применять одновременно с другими лекарственными средствами. Интервал между их приемом не менее 2 ч.

Иммунотерапия направленного действия способствует очищению организма от возбудителей и нормализации биоценоза кишечника. Для лечения легких и среднетяжелых форм диареи (водянистой и инвазивной) стартовыми препаратами являются лактоглобулины (противоколипротейный лактоглобулин – содержит антитела к ЭПЭ и протею) и комплексный иммуно-глобулиновый препарат (КИП), который содержит повышенные титры антител к шигеллам, сальмонеллам, эшерихиям и ротавирусу. Его можно использовать как единственное этиотропное средство для лечения даже тяжелых форм инвазивной диареи у детей. Курс лечения – 5 дней. Наиболее эффективен в первые дни болезни.

При бактериологическом подтверждении диагноза или повторном выделении возбудителя после лечения антибиотиками проводят лечение специфическими бактериофагами (дизентерийным поливалентным, колипротейным, интестибактериофагом и др.) в сочетании со стимулирующей терапией и КИП. Наиболее эффективной является комбинация орального и ректального введения фагов.

С целью сохранения и регуляции физиологического равновесия кишечной флоры назначают эубиотики. Препараты 1-й группы содержат живые представители нормальной флоры кишечника и применяются с заместительной целью. Назначаются монопрепараты (бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, колибактерин, ромакол, бификол) и комбинированные препараты, содержащие различные добавки (бифидумфорте, нутролин В, аципол, бифацид, линекс).

Препараты 2-й группы (памба, амбен, нормазе, адаптохит, хилак-форте) содержат метаболиты микроорганизмов и стимулируют размножение нормальной микрофлоры кишечника. Все биопрепараты применяются в виде свежеприготовленных растворов за 15–30 мин до еды. Курс лечения – 2 недели. Эубиотики не рекомендуется принимать одновременно с антибиотиками и бактериофагами.

В период реконвалесценции используют вяжущие противовоспалительные средства, усиливающие регенерацию слизистой оболочки толстой кишки (настой ромашки внутрь и в микроклизмах; настой эвкалипта, зверобоя, мяты, травы душицы внутрь; микроклизмы из масла шиповника, облепихи, винилина).

При длительных спазмах толстого кишечника (выраженном болевом синдроме) показаны спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.); применяют физиотерапевтические процедуры (элекрофорез новокаина, УВЧ, диатермия на область живота, общие тепловые ванны). Противопоказанием для тепловых процедур является выраженный гемоколит, высокая температура.

При сохраняющейся дисфункции кишечника показано лечебное питание, назначение ферментов, эубиотиков, фито- и физиотерапии.

Уход. Обязательным условием выхаживания больного является создание лечебно-охранительного режима, удлиненный физиологический сон. В палате необходимо поддерживать санитарно-противоэпидемический режим, часто проветривать помещение. Каждая мать должна быть знакома с принципами проведения оральной регидратации.

Для предупреждения застойных явлений в легких рекомендуется периодически менять положение больного в постели. При необходимости следует согревать ребенка. Большое внимание должно уделяться уходу за кожей и слизистыми. После каждого акта дефекации необходимо подмывать ребенка с мылом и обрабатывать кожу вокруг ануса вазелиновым или кипяченым растительным маслом. Подсыхание роговицы можно предупредить закапыванием в глаза стерильного масляного раствора витамина А.

Профилактика. Основана на строгом соблюдении правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов, а также соблюдении противоэпидемического режима в детских дошкольных учреждениях (ДДУ) и школьных коллективах. Важной мерой борьбы с острыми кишечными инфекциями служат выявление больных и их изоляция. В эпидочаге проводят текущую, а после изоляции больного – заключительную дезинфекцию. За контактными детьми в течение 7 дней ведется наблюдение. В специальном журнале регистрируются данные о температуре тела, частоте и характере стула. Бактериологическому обследованию подлежат контактные дети до 2 лет из домашнего очага и дети из детских  дошкольных учреждений, школ-интернатов и оздоровительных лагерей. Если в детском дошкольном учреждении заболели одновременно дети из разных групп, по согласованию с районным эпидемиологом обследуют весь персонал и детей всех групп. Бактериовыделители не допускаются в ДДУ до полной санации. Им проводят лечение в течение 5–7 дней.  Назначают бактериофаг; КИП в сочетании с бифидумбактерином и стимулирующей терапией. Рекоквалесцентов выписывают после клинического выздоровления и отрицательного бактериологического исследования кала, проведенного через 2 дня после окончания антимикробной терапии. Переболевших ОКИ детей принимают в детское дошкольное учреждение без дополнительного обследования. За ними устанавливают медицинское наблюдение в течение 1 месяца. В профилактике кишечных инфекций большую роль играет соблюдение личной гигиены, санитарно-дезинфекционного режима и правильно организованная санитарно-просветительная работа среди родителей и детей.