Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи
Вирусный гепатит В (ВГ В) – острое или хроническое заболевание печени, имеющее различные клинические варианты, включая «здоровое» носительство, тяжелые и злокачественные формы, хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени.
Эпидемиология. Источником заражения является человек. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют «здоровые носители», меньшее значение в распространении инфекции играют больные с острой и хронической формой болезни. Вирус гепатита В передается парентеральным путем. Инфицирование происходит различными способами:
- при трансфузии инфицированной крови и ее препаратов;
- при выполнении манипуляций с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек через плохо простерилизованные шприцы, иглы, режущий медицинский и иной инструментарий (инъекции, скарификации, дуоденальное зондирование, оперативные и стоматологические вмешательства, эндоскопическое исследование, татуировки и др.);
- во время родов от матерей – носителей вируса вследствие контакта околоплодных вод, содержащих кровь, с мацерированными кожными покровами и слизистыми оболочками ребенка;
- при кормлении грудью в результате попадания крови матери через трещины или микротравмы соска на слизистые покровы полости рта ребенка;
- во время половых контактов через микротравмы слизистой оболочки половых путей;
- при бытовом инфицировании – использовании общих туалетных принадлежностей – зубных щеток, бритв и др.
Восприимчивость к вирусу очень высокая, практически достигает 100%. Контакт человека с вирусом, как правило, вызывает бессимптомную инфекцию.
Высокую заболеваемость гепатитом В определяют:
- широкая циркуляция вируса;
- большое количеством носителей, которые длительно, часто пожизненно остаются нераспознанными;
- возможность инфицирования ничтожными дозами возбудителя (для заражения достаточно 10–7 мл инфицированной крови);
- большая концентрация вируса в крови, его наличие в сперме, слюне и других биологических жидкостях;
- устойчивость возбудителя во внешней среде и к дезинфицирующим средствам;
- множество способов передачи инфекции.
Наиболее часто вирусным гепатитом В болеют дети 1-го года жизни. У большинства из них наблюдается посттрансфузионный гепатит. Случаи заболевания носят спорадический характер и регистрируются в течение всего года. После перенесенной инфекции остается стойкий пожизненный иммунитет.
Клиническая картина. Для гепатита В характерны среднетяжелое и тяжелое течение болезни, частая хронизация процесса.
В клинической картине заболевания выделяют четыре периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), период разгара (желтушный) и реконвалесценции.
Инкубационный период продолжается от 60 до 180 дней, чаще – 2–4 месяца. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы и возраста ребенка. При массивном инфицировании (переливание крови или плазмы) инкубационный период короткий – 1,5–2 месяца, при парентеральных вмешательствах и особенно бытовом инфицировании инкубационный период удлиняется до 4–6 месяцев. У детей первых месяцев жизни инкубационный период обычно короче, чем у детей старших возрастных групп.
Клинические проявления заболевания в инкубационном периоде отсутствуют. В конце инкубационного периода появляется высокая активность печеночно-клеточных ферментов и выявляются маркеры активно текущей инфекции HbsAg, HbgAg, анти-HBc IgM .
Начальный (преджелтушный) период продолжается от нескольких дней до 2–3 недель, в среднем составляет 5 дней и характеризуется преимущественно постепенным началом.
Повышение температуры тела отмечается не всегда (у 40% больных) и обычно не в первые сутки заболевания. Дети жалуются на вялость, слабость, повышенную утомляемость, головную боль, чувство тяжести и боль в правом подреберье. Диспептические расстройства проявляются снижением аппетита, тошнотой, рвотой, метеоризмом, запором, реже поносом. Печень увеличивается, уплотняется, становится болезненной при пальпации. Отмечается потемнение мочи и обесцвечивание кала. Мышечно-суставные боли, часто встречающиеся у взрослых, у детей бывают очень редко. Не типичны катаральные явления и кожные высыпания. В случае появления сыпи она располагается симметрично на конечностях, ягодицах, туловище, имеет пятнисто-папулезный характер, ее диаметр до 2 мм. Через несколько дней в центре папулы появляется слабое шелушение.
Переход заболевания в желтушный период, в отличие от ВГА, в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния. Напротив, у многих детей интоксикация и диспептические симптомы усиливаются. Продолжительность желтушного периода обычно более длительная, чем при ВГ А, в некоторых случаях составляет 1,5–2 месяца. Нарастание желтухи происходит медленно, в течение 5–7 дней, иногда 2 недели и дольше. Достигнув пика, желтушность стабилизируется в течение 5–10 дней, и только после этого начинается ее уменьшение. Выраженность желтухи может варьировать.
Параллельно нарастанию желтухи увеличивается печень. Селезенка чаще бывает увеличенной в тяжелых случаях и при длительном течении заболевания. Нередко селезенка пальпируется и после исчезновения других симптомов (за исключением увеличения печени), что указывает на затяжное или хроническое течение болезни.
При тяжелой форме в разгаре болезни возможно проявление геморрагического синдрома в виде точечных или более значительных кровоизлияний в кожу.
В периоде реконвалесценции проходят желтуха и интоксикация. Однако у половины больных сохраняется гепатомегалия, у 2/3 – незначительная гиперферментемия. Может быть повышена тимоловая проба, возможны явления диспротеинемии.
Злокачественная форма заболевания встречается почти исключительно у детей 1-го года жизни. Это связано с большой инфицирующей дозой (трансфузии крови, плазмы), с одной стороны, и слабостью ииммунной системы организма – с другой. Возможно и одновременное инфицирование вирусом гепатитов B и D (ко-инфекция). При этом иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов под влиянием вируса гепатита B дополняется цитопатическим действием дельта-вируса.
Злокачественная форма сопровождается массивным некрозом печени, клинически проявляющимся печеночной комой. Заболевание начинается остро: температура тела повышается до 38–39 ºС, появляются вялость, адинамия, иногда сонливость, сменяющаяся приступами беспокойства или двигательного возбуждения. Выражены диспептические расстройства:срыгив ания, рвота, иногда понос. В желтушном периоде резко нарастает гипербилирубинемия, прогрессируют симптомы интоксикации, значительно увеличивается в размерах печень, отмечается психомоторное возбуждение. Приближающаяся печеночная кома сопровождается гипертермией, тахикардией, учащенным токсическим дыханием, выраженным геморрагическим синдромом (рвота типа «кофейной гущи», носовые кровотечения, геморрагическая сыпь и др.). Развиваются судороги. Размеры печени быстро уменьшаются, изо рта появляется печеночный запах. Наступает затемнение сознания.
Врожденный гепатит В может протекать в виде манифестной или латентной формы. Манифестные формы имеют тяжелое течение и высокую летальность.
Вирусный гепатит D встречается преимущественно у детей старше одного года. Дельта-инфекция отмечается только в сочетании с гепатитом В. Это связано с тем, что возбудитель не имеет собственной оболочки и использует оболочку вируса гепатита В, его поверхностный антиген.
Клиническая картина заболевания зависит от вида дельтаинфекции. При одновременном заражении вирусами гепатитов В и D (ко-инфекция) заболевание протекает более бурно и тяжело, чем гепатит В. Возможно быстрое развитие (на 4–5-й день желтухи) печеночной комы.
При суперинфицировании дельта-вирусом больных хроническим гепатитом В или хронических носителей HBsAg заболевание проявляется клинической картиной острого гепатита. Течение болезни тяжелое с частым развитием злокачественных форм.
Вирусный гепатит С имеет контигиозность значительно ниже, чем у гепатита В. Это связано с тем, что вирус гепатита С находится в сыворотке крови в довольно низкой концентрации.
Особенностью заболевания является отстроченное появление антител (в среднем через 15 недель от начала болезни), частое отсутствие изменения уровня сывороточных трансаминаз.
В клинической картине болезни преобладают безжелтушные и субклинические формы. Несмотря на благоприятное течение острого периода, часто формируется хронический гепатит с высоким риском развития цирроза и первичного рака печени.
Течение вирусных гепатитов. Различают острое, затяжное и хроническое течение вирусных гепатитов.
При остром течении острая фаза инфекционного процесса заканчивается к 25–30-му дню болезни. У 30% детей к этому времени наступает полное клиническое выздоровление, востальных случаях в течение 2–3 месяцев отмечается неполная завершенность патологического процесса в виде гепатомегалии и гиперферментемии.
При затяжном течении гепатомегалия и гиперферментемия сохраняются от 3 до 6 месяцев. Переход в хроническую стадию проявляется упорной (свыше 6 месяцев) гиперферментемией, увеличением и уплотнением печени.
Исходы вирусных гепатитов. Обычно гепатит А заканчивается выздоровлением с полным восстановлением функции печени. Возможно развитие фиброза печени, формирование осложнений со стороны желчевыводящих путей. При гепатитах В, D и С часто формируется хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени.
Лабораторная диагностика. Основными специфическими маркерами гепатитов являются вирусные антигены (HAAg, HBsAg, HBeAg и др.) и антитела класса IgM и IgG к ним (антиНААg, анти-HBs, анти-НВс (cor) и др.).
Неспецифическими маркерами служат трансаминазы (АсАТ и АлАТ). Они повышаются в преджелтушном периоде (в норме АсАТ 0,1–0,45 ммоль/ч·л, АлАТ – 0,1–0,68 ммоль/ч·л). В конце преджелтушного периода в моче появляются желчные пигменты и уробилин, в кале исчезает стеркобилин. При биохимическом исследовании крови наблюдается повышение билирубина, преимущественно прямой фракции (в норме – 2,1–5,1 мкмоль/л).
Лечение. При вирусном гепатите А лечение лучше проводить в домашних условиях. Дети с легкими и среднетяжелыми формами гепатита В могут также лечиться в поликлинике под наблюдением участкового педиатра (инфекциониста). При госпитализации больных с гепатитом А и гепатитом В (С) их размещают раздельно, учитывая разные механизмы передачи инфекции.
Объем лечебных мероприятий зависит от вида гепатита и тяжести заболевания. При гепатите А лечение предусматривает ограничение двигательного режима, диету, борьбу с итоксикацией.
При легких формах гепатита А режим может быть полупостельным. При среднетяжелых и тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации, обычно это первые 3–5 дней желтушного периода. По мере уменьшения желтухи и улучшения состояния дети переводятся на полупостельный режим.
Пища должна быть щадящей, легкоусвояемой с достаточным количеством белка (стол № 5). Запрещаются острые, соленые, жареные и жирные блюда, копчености, маринады, фасоль, горох, грибы, тугоплавкие жиры, шоколад. Полезны арбуз, дыня, виноград. Для снижения интоксикации рекомендуется обильное питье в виде 5% раствора глюкозы, чая, щелочных минеральных вод, соков, отвара шиповника. Нежелательны консервированные напитки.
При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания лечение расширяется. Проводится инфузионная детоксикационная терапия. С этой целью назначается 1,5% раствор реамберина, изотоничесий раствор смешанной соли янтарной кислоты и основных электролитов.
Общие принципы лечения гепатита В такие же, как при гепатите А. Однако программа лечения предусматривает, что гепатит В нередко протекает в тяжелой и злокачественной форме, может закончиться формированием хронического гепатита и цирроза печени.
При среднетяжелом и тяжелом гепатите В применяется противовирусная терапия. Назначается интерферон и его препараты – реаферон, реальдин, интрон А, роферон А.
С целью профилактики перехода острого процесса в хронический целесообразно назначение индуктора интерферона – циклоферона.
При тяжелом течении болезни с целью детоксикации показано внутривенное введение 1,5% раствора реамберина, реополиглюкина, 10% раствора глюкозы. Обязательно назначаются глюкокортикоиды. У детей 1-го года жизни они применяются и при среднетяжелой форме болезни.
При подозрении на злокачественную форму или при угрозе ее развития назначают глюкортикоиды, альбумин, реополиглюкин, 1,5% раствор реамберина, 10% раствор глюкозы, ингибитор протеолиза апротинин (трасилол, гордокс, контрикал), лазикс, маннитол.
Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, показаны высокие очистительные клизмы, промывание желудка, энтеросорбенты (полифепан, билигнин, угольные гранулированные сорбенты); антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, полимиксин).
В случае неэффективности комплексного медикаментозного лечения проводят повторные сеансы плазмафереза, гемосорбции, заменные переливания крови. Целесообразно использование гипербарической оксигенации.
Общие принципы лечения гепатита С такие же, как и при других гепатитах.
Мероприятия в очаге при гепатите А. До госпитализации больного проводится текущая дезинфекция, после госпитализации – заключительная. В последующем ежедневно осуществляется текущая дезинфекция.
Дети, бывшие в контакте с больными, разобщаются на
35 дней. Занятия в школе у контактных лиц проводятся в одном классе. В столовой они обедают в последнюю очередь, к дежурству в столовой не допускаются. За ними устанавливается медицинское наблюдение, включающее опрос, термометрию, осмотр кожи, склер, слизистых оболочек полости рта. Обязательна пальпация печени, уточнение окраски мочи и стула. Дети дошкольных учреждений наблюдаются ежедневно, школьники – еженедельно.
С целью предупреждения в очаге последующих случаев заболевания проводится вакцинация непривитых лиц, подлежащих иммунизации согласно календарю профилактических прививок.
Детям, бывшим в контакте с больным, проводится пассивная иммунизация иммуноглобулином: в возрасте от 6 месяцев до 10 лет вводится 1 мл препарата, более старшим детям – 1,5 мл. Эффективность пассивной иммунизации зависит от сроков введения иммуноглобулина. При введении препарата в первые дни инфицирования профилактический эффект достигает 70–90%, после 5-го дня – пассивная иммунопрофилактика практически не эффективна.
При наличии клинических показаний осуществляется лабораторное обследование контактных лиц, включающее определение активности АлАТ и, по возможности, специфических маркеров вирусного гепатита А.
Профилактика. Борьба с вирусными гепатитами А и Е включает раннюю диагностику и своевременную изоляцию больных, прерывание путей передачи инфекции. Реконвалесценты выписываются из стационара по результатам клиникобиохимических показателей (печень – не более 1,5–2 см, билурубин в норме, активность АлАт не превышает 2 мкмоль/л). После выписки из стационара дети находятся на домашнем режиме 6 дней, после чего допускаются в детские коллективы. К мерам профилактики гепатитов с парентеральным механизмом передачи относятся тщательное обследование доноров, соблюдение правил стерилизации медицинского инструментария, применение шприцев, систем для переливания жидкостей и другого медицинского инструментария одноразового использования, применение перчаток, нарукавников, маски, очков при выполнении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек.
Важное место среди мероприятий, направленных на предупреждение вирусных гепатитов А и В, занимает активная иммунизация.
