Развитие и динамика отношения к болезни

Отношение к болезни возникает и развивается во времени в соответствии с возникновением и развитием заболевания и взаимосвязанных с ним других условий существования личности.

Процесс возникновения и развитие отношения к болезни в существенной степени определяются становлением и развитием репрезентации болезни (предмета отношения) в  психике больного.

Начальные формы репрезентации болезни связаны с репрезентацией ее отдельных проявлений. Болезнь может быть представлена в сознании больного на основании восприятия болезненных изменений, происходящих в организме.

Особенностью образной репрезентации болезни является его “абсолютно” субъективный характер, в том смысле, что субъект сам является объектом своего восприятия.

Многие  патологические изменения в организме репрезентированы в сознании в форме переживаний чувства боли, и других разнообразных интероцептивных ощущений, а также измененного общего самочувствия, и, тем самым, непосредственно недоступны для наблюдения другим людям. По косвенным признакам, конечно, другие люди и в этих случаях могут судить о субъективных переживаниях больного.

Кроме таких “абсолютно” субъективных переживаний, связанных с интероцепцией, болезненные процессы могут быть наблюдаемы с помощью эксетроцептивных органов чувств. При этом патологические изменения могут восприниматься как самим больным, так и другими людьми. Именно этими наблюдениями пользуются врачи при клиническом осмотре больного.

В то же время некоторые из патологических изменений в организме недоступны для органов чувств человека, и информация о них может быть получена только с помощью специальных аппаратурных и лабораторных методов. В этом случае патологические изменения становятся доступными для больного и врача через данные этих исследований.

Таким образом, восприятие болезненных изменений в орга- низме репрезентируется непосредственно через органы чувств и опосредованно через показатели результатов специальных иссле- дований. Эволюция медицины идет в сторону все нарастающей роли приборных методов изучения патологических изменений в организме человека. Особенно велика роль этих методов на

ранних бессимптомных стадиях заболевания. В этих случаях при обнаружении заболевания практически отсутствует непосредственное восприятие больным патологических изменений в организме, и главное значение приобретают сведения о них, полученные на основании данных специальных приборных исследований.

Рассмотренные выше формы репрезентации болезни в психике больного человека, представленные или образом восприятия патологических изменений в организме, или известными больному сведениями об этих изменениях, или тем и другим, выступают лишь как начальные формы репрезентации, которыми она может и ограничиться.

При этом сознание болезни как целостной когнитивной категории еще не сформировано, и болезнь представлена в сознании лишь в виде мозаичного отражения болезненных проявлений. В таком случае отдельные болезненные проявления, репрезентированные как в форме образов восприятия, так и в форме знаний, выступают в качестве отдельных предметов отношений, а сама болезнь, не осознаваемая как когнитивная целостность, выступать самостоятельным предметом отношения еще не может.

Более развитой формой репрезентации болезни является репрезентация, отражающая болезнь как медицинское понятие. Такая репрезентация формируется на основании интерпретации первичных данных о заболевании, доступных больному, в контексте системы интериоризованных им знаний медицинского характера и личного опыта наблюдения и общения с другими больными.

Как уже указывалось выше, в качестве первичных данных о болезни выступают патологические изменения в организме больного, репрезентированные в его сознании в виде образов восприятия и сведений об этих изменениях (например, результаты клинических лабораторных анализов).

Больной на основании известных первичных данных (симптоматики) старается определить: какая у него болезнь; какова ее причина; как болезнь протекает; каков ее прогноз; каковы методы лечения болезни и их сравнительная эффективность и пр., то есть, стремится отнести индивидуальный случай своего заболевания к некоторым общим классам: диагностическим, этиологическим, прогностическим и др.

Конечно, эти задачи, как правило, не осознаются и не формулируются так ясно, как об этом сказано выше. Однако попытки решения их составляют суть тех когнитивных процессов, которые развертываются при осмыслении больным своего заболевания.

Весь этот круг задач больной может решать на основании репрезентированных в его психике знаний медицинского характера. Знания больного, связанные с заболеванием, включают как знания, относящиеся к личному опыту больного, так и знания, имеющие как бы надличностный характер. Надличностные знания принадлежат обществу, его культуре, отражаются в общественном сознании и репрезентированы в психике больного.

Распространенные в обществе представления о заболевании во всем разнообразии его аспектов по существу представляют одну из форм общественного сознания. Структура знаний о болезни, представленных в общественном сознании, является во многом общей структуре знаний о других объектах и событиях действительности.

Эта общая структура содержит представления о причинах возникновения события, механизмах его развития, механизмах возможных воздействий на ход событий в желательном направлении. Содержащиеся в общественном сознании знания о заболеваниях также включают представления о причинах их возникновения (этиологии), механизмах развития

(патогенезе), возможных воздействий с целью устранения заболевания (лечении).

Естественно при этом, что распространенные в обществе представления о заболеваниях могут быть как научными, так и ненаучными. Они могут соответствовать как ортодоксальным научным медицинским представлениям, так и мифологическим.

Это относится к представлениям и о причинах заболевания, и о внутренних механизмах его развития и, соответственно, о методах лечебного воздействия.

Так, подчеркивая общность логических структур распространенных в обществе знаний о болезнях, можно отметить общий логический компонент в представлениях и о том, что заболевание вызывается вирусом, и о том, что оно вызывается “вселением злых духов” или “сглазом”. Соответственно общей будет логическая структура представлений о лечении заболевания

– необходимость устранения вызвавшей его причины (в одном случае должны быть уничтожены вирусы, в другом – “изгнаны духи”, в третьем – “снят сглаз”).

При сходстве логических структур научные представления о заболеваниях являются предпочтительными по сравнению с мифологическими не только как истинные, но и потому, что на научных основаниях строится вся современная медицина как общественный институт.

Как указывалось выше, общественные формы сознания, отражающие представления о болезнях, и их лечении, репрезентированы в индивидуальном сознании как здоровых, так и больных людей. Таким образом, каждый больной владеет аналогом системы медицинских знаний, хотя возможно и неполным. В том смысле, в котором рассматривается имплицитная теория личности, можно рассматривать и имплицитную медицинскую теорию.

Эта имплицитная теория может быть структурирована как медицинская наука, то есть содержать представления об этиологии, патоанатомии, патофизиологии, фармакологии, диагностике, терапии, прогнозе заболевания.

Такое общее структурирование позволяет сопоставлять современную научную теорию и имплицитную медицинскую теорию, содержащуюся в сознании больного. Структура медицинской науки и медицинских научных знаний создает координатную систему для описания представлений личности, связанных с заболеванием.

Имплицитные медицинские теории принадлежат отдельным людям, однако, безусловно, несмотря на их индивидуальный характер, они имеют много общего. Можно выделять общие составляющие этих имплицитных теорий и рассматривать имплицитные медицинские теории, характерные для определенных социальных слоев, профессиональных, возрастных, половых групп людей, о закономерном изменении этих представлений в определенные исторические периоды.

Репрезентированные больным надличностные знания могут быть в той или иной мере искаженными в сравнении с общей картиной, рисуемой современной наукой, и даже полностью противоречить ей.

Однако даже сугубо неверное с позиций современной науки понимание заболевания включает представления о причинах, механизмах и лечении, соответствующих этому “неистинному” пониманию. Таким образом, независимо от истинности представлений, связанных с болезнью, эти представления могут иметь сходную семантическую логическую структуру.

Наряду с актуализацией интериоризованных общих знаний медицинского характера, при заболевании актуализируется и репрезентированный в сознании личный опыт наблюдения и общения с больными, страдающими тем же или сходными заболеваниями. Личный опыт больного включает знания о конкретных случаях болезней конкретных людей, которые он мог наблюдать сам или о которых он осведомлен.

При этом большее значение имеют знания о таких случаях заболеваний, с которыми человек непосредственно сталкивался, в отличие от тех случаев, о которых он мог только слышать или читать.

Таковы общие замечания о формировании репрезентации болезни в психике как предмета отношения к болезни.

Развертывающийся во времени процесс возникновения отношения к болезни остается за пределами сознания и не рефлексируется в своих временных звеньях. Однако можно отметить, что отношение к болезни как новое отношение рождается во взаимодействии репрезентации развивающейся болезни (предмета отношения) со всей системой отношений, взятой в ее целостности.

Если рассматривать содержательную, смысловую сторону генеза отношения к болезни, то можно отметить, что оно возникает как ответ на вопрос “что значит болезнь для меня?”

Ответ на этот вопрос возникает как результат интерпретации того, что известно больному о болезни, в контексте всей совокупности знаний о жизненной ситуации личности и в контексте всей системы ценностей субъекта отношений. Таковы некоторые самые общие представления о возникновении и развитии отношения к болезни.

Возникшее отношение к болезни не остается неизменным. Его непрерывное изменение первично обусловлено событиями, происходящими во внешнем и внутреннем мире больного человека. Основным источником изменения отношения к болезни является развитие болезни как объективного патологического процесса организма.

Однако для динамики отношения к болезни имеет значение, конечно, не сами объективно протекающие процессы, а динамика репрезентации болезни в сознании больного, то есть динамика предмета этого отношения.

Динамика репрезентации болезни определяется, прежде всего, тем, что самопатологическое состояние организма не является стабильным и непрерывно в той или иной мере меняется при развитии заболевания, обусловленном самыми различными причинами, включая лечебные воздействия. Кроме того, со временем предмет отношения к болезни изменяется и вследствие изменений, происходящих в репрезентации знаний, относящихся к заболеванию.

Другим и также важным источником динамики отношения к болезни могут быть самые разные события в жизни больного, как прямо или косвенно связанные с болезнью, так и не зависимые от нее. Каждое из этих событий, представленное в психике как отношение, приводит, как уже неоднократно отмечалось, к изменению всех других отношений, в том числе и отношения к болезни.

Изменения, происходящие в отношении к болезни, могут различаться по значительности, скорости, ограниченности- распространенности, локализации. Динамика отношения к болезни может быть как естественным неуправляемым процессом, так и “управляемым”. Изменение отношения к болезни в жела- тельном направлении может быть обусловлено использованными психокоррекционными и психотерапевтическими методами.

В целом при описании динамики отношения к болезни справедливы все общие положения концепции В. Н. Мясищева, касающиеся вопросов динамики каждого отношения в системе отношений личности.