Психическое развитие при детском церебральном параличе

Ранний органический дефект центральной нервной системы, составляю­щий основу детского церебрального паралича, обуславливает сложное сочета­ние двигательных и психических недостатков, что и составляет специфическую структуру психического дизонтогенеза при этом заболевании.

Это обуславливает формирование сложного дизонтогенетически-энцефалопатического симпто-мокомплекса, обуславливающего своеобразие психомоторного развития при ДЦП.
Особенностью формирования моторных и психических функций при ДЦП является не только их более замедленный темп, нс и своеобразная диспропор­циональность, асинхронность созревания с появлением вторичных компенса­ торных и гиперкомпенса-торных, часто патологических симптомокомплексов.

Так, например, структура двигательного и рече-двигательного дефекта при многих формах детского церебрального паралича характеризуется неравно­мерностью с наличием вторичной как адекватной, так и патологической компен­сации, что приводит к формированию стойких порочных поз и положений конеч­ностей, нарушенной осанки и патологических речедвигательных стереотипов.

Известно, что ходьба детей со спастической диплегией характеризуется тем, что они даже после длительно проводимых реабилитационных мероприятий не могут автоматически, как это делает здоровый ребенок, переносить вес тела с одной ноги на другую.

Вес тела сосредоточивается в основном на внутренней стороне стопы. Ребенку как бы не хватает равновесия и наружной ротации сто­пы, поэтому при ходьбе он «падает» с одной ноги на другую. Для сохранения равновесия в вертикальном положении он использует движения рук, компенса­ торные движения головы, верхней части туловища, что формирует своеобразный порочный вариант ходьбы. Этот пример демонстрирует сложный меха­низм формирования двигательного акта при церебральном параличе.

При гиперкинетической форме церебрального паралича своеобразная структура интеллектуальной недостаточности в известной степени определяет­ся диссоциацией между относительно сохранными возможностями интеллекту­ального развития и нарушениями эмоциональной сферы, произвольной регуля­ции деятельности, внимания, памяти, умственной работоспособности.

При атонически-астатической форме заболевания характерна неравномер­ность нарушений познавательной, эмоционально-волевой и личностной сфер. Так, при значительной частоте сохранности интеллектуальных возможностей обращает на себя внимание эмоционально-личностная незрелость.

Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является то, что они су­ществуют с рождения, тесно связаны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений собственных движений.

Двигательные наруше­ния при детском церебральном параличе представляют собой своеобразную аномалию моторного развития, которая без соответствующей ранней коррек­ции оказывает неблагоприятное влияние на весь ход формирования нервно- психических функций и личности ребенка. При ДЦП имеют место недостатки зрения и слуха, эмоционально-волевой сферы, поведения, умственной дея­тельности, речи, связанные с ранним органическим поражением головного моз­га и определяющие сложную структуру нарушенного психического развития.

Известно также, что дети с церебральным параличом, воспитывающиеся многие годы в специальных лечебно-коррекционных и образовательных учре­ждениях (в специальных детских садах, специальных школах-интернатах, сана­ториях и т.п.), имеют своеобразные эмоционально-личностные особенности де­привационного генеза. Эти нарушения рассматриваются как вторичные, ослож­няющие первичный дефект.

Таким образом, у детей с церебральным параличом имеет место не только замедленный, но и часто неравномерный темп психического развития с диспро­порциональностью в формировании отдельных психических функций, что дает основание говорить о своеобразной дизонтогении психического развития цере­брально-органического генеза, которая включает следующие основные вариан­ты:

• локальный дизонтогенез отдельных высших психических функций (речи, пространственных представлений, различных видов гнозиса, праксиса, внима­ ния, памяти и др.);
• нарушения умственной работоспособности;
• нарушения произвольной регуляции психической деятельности;
• специфическую задержку психического развития, при которой имеет место сочетание представленных выше нарушений со стойко ограниченным запасом знаний и представлений об окружающем и специфическими особенностями мыслительной деятельности, обуславливающими замедленное усвоение но­вого материала.

Патогенетическую основу этой задержки психического развития у детей с це­ребральным параличом составляет парциальная системная ретардация и па­тологическая гетерохрония развития мозга в целом в сочетании с различными неврологическими и психопатологическими синдромами, обусловленными ранним органическим поражением ЦНС.

Среди этих синдромов у детей с церебральным параличом преобладают следующие: церебрастенический с выраженными нарушениями умственной работоспособности, синдромы локальных нарушений отдельных высших психиче­ских функций, отставание в развитии эмоционально-волевой сферы, что прояв­ляется прежде всего в отсутствии у большинства детей личностной готовности к обучению.

Задержка в развитии личностной саморегуляции и неравномер­ность развития различных высших психических функций, а также крайне огра­ниченный запас знаний и представлений об окружающем, недостаточность руч­ной моторики и зрительно-моторной координации, несформированность про­странственных представлений и слабость кинестетических ощущений в общей, ручной и речевой моторике определяют специфику и стойкость психического дизонтогенеза при детском церебральном параличе.

Определенную роль в степени выраженности указанных нарушений играют ошибки воспитания детей с церебральным параличом в семье. Чаще всего ро­дители воспитывают детей по типу гиперопеки, в результате чего у ребенка слабо формируется мотивационная основа психической деятельности, произ­вольность и адекватная самооценка. Эти дети избегают интеллектуального напряжения и при малейшем утомлении отказываются от выполнения заданий.

У них обычно церебрастенический синдром сочетается с астеноадинамиче­ским. Такой ребенок малоактивен при выполнении любых заданий, он медлен­но включается в выполнение задания и требует постоянной стимуляции для его завершения. Все мыслительные процессы у него резко замедлены.

Астеноадинамический синдром наиболее типичен для детей со спастиче­ской диплегией и атонически-астатической формой церебрального паралича. При гиперкинетической форме более часто наблюдается астено-гиперди­ намический синдром с проявлениями двигательного беспокойства, повышен­ной раздражительности, суетливости.

В предпубертатном и пубертатном возрасте может отмечаться чередова­ние указанных синдромов. Церебрастенические синдромы наиболее отчетливо проявляются в школь­ном возрасте при различных интеллектуальных нагрузках. В этот же период бо­лее четкими становятся и особенности мыслительной деятельности.

Дефекты мыслительной деятельности проявляются в недостаточной сформированности понятийного, абстрактного мышления. Это в известной степени может быть обусловлено недостаточностью семантической стороны речи. Не­смотря на то что у многих детей, с которыми проводились занятия в дошколь­ном возрасте, к началу обучения в школе мог быть формально достаточный словарный запас, при специальном обследовании выявлялась недостаточность семантической стороны речи и формирования слов как понятий.

Как правило, отмечается огра­ниченное, часто сугубо индивидуальное, конкретное, а иногда и искаженное по­нимание значения отдельных слов. Это может быть связано в первую очередь с ограниченным практическим опытом ребенка. Можно предположить, что фор­мирование обобщающих понятий на вербальном уровне вне полноценной предметно-практической и игровой деятельности не способствует в должной мере развитию обобщенного мышления и общей стратегии познания окружаю­щей действительности.

У этих детей отмечается не только ограниченный запас знаний и представ­лений об окружающей действительности за счет бедности их практического опыта, но и имеют место специфические трудности переработки информации, получаемой как в процессе коммуникативной, так и предметно-практической деятельности.

Характерной особенностью мышления является также нарушенная дина­мика мыслительных процессов. Наиболее часто наблюдается замедленность мышления, а в ряде случаев и более выраженная инертность. Причем это да­леко не всегда сочетается с интеллектуальным недоразвитием олигофрениче­ской структуры, чаще это имеет место при задержке психического развития, а иногда и при относительно сохранных возможностях интеллектуальной деятельности.

Частым нарушением является также недостаточная последователь­ность мышления, иногда со склонностью к резонерству и побочным ассоциаци­ям, что особенно характерно для детей, у которых детский церебральный пара­лич осложнен гидроцефалией.

Отличительной особенностью мыслительных процессов детей с цере­бральным, параличом является взаимосвязь недостаточности как содержа­тельной, так и организационной сторон мышления. Известно, что для развития организационной стороны мышления необходима сформированность операций планирования и самоконтроля, а также определенный запас знаний и умений. У детей с церебральным параличом без специального обучения эти предпосылки не развиваются.

Поэтому при проведении коррекционной работы с этими детьми уже в дошкольном возрасте необходимо постоянно расширять объем их знаний и представлений об окружающей действительности, а “также начи­нать формировать операции планирования и самоконтроля. Важно постоянно обогащать практический опыт детей с церебральным параличом и целенаправ­ленно обучать их приемам умственной деятельности.

Таким образом, в струк­туре интеллектуальной недостаточности у детей с церебральным параличом большое место занимает несформированность организационно-операционной стороны мыслительной деятельности, которая, как правило, сочетается с за­медленностью мышления и низкой умственной работоспособностью.

Характерной особенностью психического развития детей с церебральным параличом является задержанное формирование регуляторной функции пси­хических процессов, что в значительной степени связано с замедленным со­зреванием переднелобных отделов коры головного мозга. Кроме того, недостаточная сформированность наглядно-действенного и образного мышления у детей в сочетании со стойкими речевыми расстройства­ ми обуславливает отставание в развитии словесно-логического мышления.

Следует отметить, что у детей с церебральным параличом уровень мысли­тельных операций в значительной степени зависит от степени знакомства их с объектами и явлениями окружающей действительности. В условиях необходи­мости осмысления малознакомых ситуаций уровень мыслительных процессов значительно снижается.

Обращает на себя внимание влияние предыдущего обучения на уровень мыслительной деятельности детей. Обобщенные способы мышления обычно применялись детьми младшего школьного возраста лишь в тех ситуациях, в которых они были сформированы, или в очень похожих, т.е. способы действия были тесно связаны с конкретным содержанием заданий.

Необходимо отметить, что эта особенность мышления в ряде случаев затруд­няла дифференциальный диагноз задержки психического развития и олигофрении. Вначале казалось, что ребенок выполняет задание механически, заученно, что характерно для детей с олигофренией.

Однако динамические на­блюдения показывали, что подобный тип выполнения заданий детьми с цере­бральным параличом на первом году обучения связан с задержанным формированием способов умственных действий, общей стратегии познавательной деятельности и не имеет самостоятельного диагностического значения. Подоб­ные проявления на втором году обучения являются уже настораживающим по­казателем в отношении умственной отсталости.

При выполнении предложенных заданий дети испытывали выраженные за­труднения в складывании разрезных картинок и расположении сюжетных кар­тин в серии. Правильно анализируя отдельные детали картинки, дети испыты­вали трудности в их планомерном синтезе.

Специальное исследование показало, что для всех детей младшего школьного возраста особенно трудными являются задания, решаемые средствами на­глядно-действенного и наглядно-образного мышления, например задания ме­тодики В. М. Когана. Определенные трудности дети также испытывали, когда требовалось выложить столько предметов, сколько их на столе, больше или меньше на определенное количество и т.п. По принципу наглядной аналогии задания часто выполнялись хуже, чем по словесной инструкции.

Недостатки операциональной стороны мыслительной деятельности обычно более выражены на начальных этапах обучения. Обращало на себя внимание отставание в формировании понятийного абстрактного мышления. Специфика этого отставания в значительной степени определялась недоразвитием семан­тической стороны речи.

Низкий уровень наглядно-действенного мышления особенно часто наблю­дался у детей с недостаточно сформированными пространственными пред­ставлениями. Учащиеся подготовительных и реже первых классов затрудня­лись в дифференциации правой и левой стороны на себе и особенно при вы­полнении проб Хеда; многие пространственные понятия: «спереди», «сзади», «между» и т.п. – не были ими усвоены. Дети затруднялись сложить из частей целое (например, составить разрезную картинку, выполнить постройку из куби­ков по образцу, выполнить задания по методике «кубики Кооса»).

В процессе динамического обследования было установлено, что наиболее легко преодолеваемой была несформированность стереогноза и пространственных пред­ставлений, наиболее стойко сохранялась недостаточность праксиса и оптико- пространственного гнозиса. Эта последняя недостаточность, как правило, кор­релировала с тяжестью поражения двигательной системы в целом и особенно с нарушением и недоразвитием зрительно-моторной координации.

Наиболее выраженной такая корреляционная связь бьта при гиперкинетической форме заболевания. При спастической диплегии и гемипаретической форме ДЦП эта связь была менее выраженной и больше проявлялась зависимость недостат­ков оптико-пространственного гнозиса от локализации мозгового поражения. Несформированность оптико-пространственного гнозиса наблюдалась преиму­щественно при поражении левых конечностей, т.е. при правосторонней полу­шарной локализации поражения.

Таким образом, у детей с церебральным параличом наиболее задержанны­ми в развитии являются те высшие корковые функции, которые в своем фор­мировании наиболее тесно связаны с двигательно-кинестетическим анализато­ром.

Особенностью недостаточности высших корковых функций у детей с цере­бральным параличом является сочетание различных нарушений развития, чаще всего несформированности праксиса и гнозиса, к началу школьного обу­чения. Отмечены выраженное неблагоприятное влияние этих недостаточно сформированных высших корковых функций на процесс обучения, а также сложный генезис указанных расстройств, в котором наряду с локализацией поражения большую роль играют функционально-динамические нарушения за счет патологической проприоцептивной афферентации.

У учащихся с сохранными возможностями интеллектуального развития в на­чале обучения нередко выявляются определенные трудности в усвоении пись­ма, чтения, счета. Нередко наблюдаются зеркальность письма, оптические за­мены букв, пропуски букв и слогов, акустические и другие ошибки. В процессе обучения в адекватных для ребенка условиях число этих ошибок уменьшается, что лает основание предполагать, что в основе указанных затруднений большое место занимает несформированность межсенсорных связей акустического и двигательно-кинестетического анализаторов.

Для многих детей с церебральным параличом характерны специфические трудности в усвоении счетных операций и оценке отдельных цифр при их зри­тельном восприятии в процессе опознания и написания. Это часто сочетается со смешением арифметических знаков и специфическими трудностями фор­мирования представлений о числе.

Обучение чтению в ряде случаев затруднено из-за оптико-гностических расстройств. Отставание в психическом развитии у детей с церебральным параличом обычно сочетается с низкой познавательной активностью, недостатками памя­ти и внимания. Тяжесть этих недостатков обычно коррелирует с выраженно­стью церебрастенического синдрома. Повышенная отвлекаемость, чрезмерная фиксация на несущественньк деталях в сочетании со слабостью произвольного запоминания характерны для большинства детей с церебральным параличом.

Тяжесть недостатков внимания и памяти часто коррелирует со степенью вы­ раженности патологически усиленных позно-тонических рефлексов и недоста­точности зрительно-моторной координации. Эти нарушения особенно заметны у детей с гиперкинетической формой церебрального паралича, когда имеет ме­сто поражение подкорковых структур головного мозга.

Для детей с церебральным параличом характерны также нарушения фор­мирования эмоционально-волевой сферы и поведения, которые особенно вы­ражены при гиперкинетической и атонически-астатической формах ДЦП.

Нарушения эмоционально-волевой сферы чаще всего проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости в сочетании с выраженной неустой­чивостью вегетативных функций, общей гиперэстезией, повышенной истощае­мостью нервной системы. У детей первых лет жизни часто наблюдаются стой­кие нарушения сна (трудности засыпания, частые пробуждения, беспокойство в ночное время). Аффективное возбуждение может возникать даже под влиянием обычных тактильных, зрительных и слуховых раздражителей, особенно усиливаясь в не­ привычной для ребенка обстановке.

В дошкольном возрасте дети отличаются чрезмерной впечатлительностью, склонностью к страхам, причем у одних преобладают повышенная эмоциональ­ная возбудимость, раздражительность, двигательная расторможенность, у дру­гих – робость, застенчивость, заторможенность. Чаще всего отмечаются соче­тания повышенной эмоциональной лабильности с инертностью эмоциональных реакций, в некоторых случаях с элементами насильственности. Так, начав пла­кать или смеяться, ребенок не может остановиться, и эмоции приобретают как бы насильственный характер.

Повышенная эмоциональная возбудимость не­редко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакци­ями протеста и отказа, которые значительно усиливаются в новой для ребенка обстановке, а также при утомлении. Эмоциональные расстройства доминируют среди других проявлений, вызывающих трудности адаптации, характерные для этих детей, особенно в раннем возрасте.

Кроме повышенной эмоциональной возбудимости могут наблюдаться со­стояния полного безразличия, равнодушия, безучастности (апатико-абуличе­ский синдром). Этот синдром, так же как и радостное, приподнятое настроение со снижением критики (эйфория), отмечается при поражениях лобных долей мозга. Возможны и другие эмоционально-волевые нарушения: слабость воле­вого усилия, несамостоятельность, повышенная внушаемость, возникновение катастрофических реакций при так называемых фрустрационных ситуациях.

Фобический синдром, или синдром страхов, характерен для многих детей с церебральным параличом. Повышенная впечатлительность в сочетании с эмо­циональной возбудимостью и аффективной инертностью создает благоприят­ный фон для возникновения невроза страха.

Страх может возникать даже под влиянием незначительных психогенных факторов – незнакомой ситуации, крат­ковременной разлуки с близкими, появления новых лиц и даже новых игрушек, громких звуков и т. п. У одних детей он проявляется двигательным возбуждени­ем, криком, у других – гиподинамией, общей заторможенностью и в обоих слу­чаях сопровождается выраженными вегетативно-сосудистыми реакциями – по­бледнением или покраснением кожи, гипергидрозом, учащением пульса и ды­хания, иногда ознобом, повышением температуры.

При возникновении страха у ребенка усиливаются саливация и двигательные нарушения (спастичность, ги­перкинезы, атаксия). Возможны психогенно обусловленные навязчивые фобии в виде страха одиночества, высоты, передвижения; в подростковом возрасте – страх болезни и смерти. Страхи, возникающие спонтанно, вне связи с какими-либо психогенными факторами, называются неврозоподобными; они обусловлены органическим поражением головного мозга.

К ним относятся недифференцированные ночные страхи, появляющиеся эпизодиче­ски во время сна и сопровождающиеся криком, плачем, общим возбуждением, вегетативными расстройствами. Они характерны для детей с гипертензионно- гидроцефальным синдромом, часто возникают на фоне гипертермии.

Если страхи появляются внезапно, на фоне соматического благополучия, в опреде­ленное время ночного сна, через одинаковые промежутки времени, сопрово­ждаются двигательными автоматизмами, их следует отличать от пароксизмов эпилептического генеза, которые также могут наблюдаться при детских цере­бральных параличах.

Эмоциональные нарушения с соматовегетативными расстройствами яв­ляются у детей с церебральным параличом благоприятной почвой для возник­новения истероформных реакций. Такие реакции обычно провоцируются оби­дой или неудовлетворенными требованиями и желаниями ребенка, сопрово­ждаются бурными проявлениями – падением на пол, криком, агрессивностью по отношению к окружающим, соматовегетативными нарушениями. При непра­вильном воспитании эти реакции закрепляются и приобретают условно-ре­флекторный, привычный характер. Став привычными формами поведения, они могут составить основу для формирования патологического характера.

Среди вариантов аномального развития личности при церебральных пара­личах наиболее часто отмечается задержанное развитие по типу психического инфантилизма. В основе психического инфантилизма лежит дисгармония со­зревания интеллектуальной и эмоционально-волевой сфер при преобладаю­щей незрелости последней. Основной признак инфантилизма – недоразвитие произвольной регуляции поведения и других форм произвольной деятельности (высших психических функций).

В своих поступках дети руководствуются в основном эмоцией удовольствия, сиюминутными желаниями. Они эгоцентрич­ны, не способны сочетать свои интересы с интересами других и подчиняться требованиям коллектива. В интеллектуальной деятельности также выражено преобладание эмоций удовольствия, собственно интеллектуальные интересы развиты слабо.

Инфантилизм сохраняется нередко и в старшем школьном возрасте, про­являясь в виде повышенного интереса к детским играм, слабости волевых уси­лий, недостаточной целенаправленности интеллектуальной деятельности, по­вышенной внушаемости.

При осложненных формах инфантилизма, который наиболее типичен для де­тей с церебральным параличом, наряду с основными проявлениями наблюдается повышенная психическая истощаемость, двигательная расторможен­ность.

Кроме того, для детей с церебральным параличом характерен так называ­емый невропатический вариант психического инфантилизма. Основные харак­теристики этих детей включают: несамостоятельность, повышенную внушае­мость, пугливость, неуверенность в своих силах, чрезмерную зависимость от матери, трудности адаптации к новым условиям.

У таких детей в раннем возрасте обычно стойко выражены различные со­матовегетативные нарушения (расстройства сна, аппетита, сверхчувствитель­ность к различным раздражителями). В новой обстановке эти дети проявляют повышенную боязливость, заторможенность, отсутствие инициативы, низкий уровень мотивации.

В школьном возрасте эти особенности нередко сочетаются с повышенной самооценкой, эгоцентризмом, в связи с чем часто возникают си­туационные конфликтные переживания. Не найдя признания у сверстников, не­которые дети проявляют склонность к уходу в мир фантазий, постепенно у них развивается и закрепляется чувство одиночества.

Все это приводит к еще большей дисгармонии в развитии личности. При длительных неблагоприятных воздействиях окружающей среды затормаживание поведенческих реакций за­крепляется и формируются характерологические особенности тормозного типа. При невропатическом варианте психического инфантилизма часто имеет место так называемый аффект неадекватности, который проявляется в различ­ных формах.

Одна из них – реакции протеста, представляющие собой преходя­щие расстройства поведения на основе аффективных переживаний (пережива­ния обиды, ущемленного самолюбия и т.п.). Для реакций протеста характерна определенная избирательность и направленность. Обычно преобладают реак­ции пассивного протеста: отказ от еды, от устного общения с определенными лицами (избирательный мутизм), уходы из дому или из школы; иногда они про­являются в виде отдельных соматовегетативных расстройств: рвоты, энуреза, энкопреза. Пассивный протест у детей с церебральным параличом наиболее часто проявляется отказом от выполнения требований родителей или учителя.