Психодиагностика нарушений развития у детей

Занятия психологической диагностикой в конкретной области требуют на­личия знаний об объекте исследования и четких представлений о предмете и задачах. Поэтому прежде всего охарактеризуем в самом общем виде сложную популяцию детей, определяемую как дети с нарушениями (или с недостатками) развития.

Это дети, у которых вследствие врожденной недостаточности или приобретенного (во время родов или в результате травмы или заболевания в первые годы жизни) повреждения сенсорных органов, двигательного аппарата или центральной нервной системы нарушается развитие соответствующих пси­хических функций. Так, при повреждении глаза нарушается развитие зритель­ного восприятия, при повреждении внутреннего уха или слухового восприятия, при повреждении внутреннего уха или слухового нерва страдает слуховое восприятие.

Повреждение речевых зон коры мозга и аномалии органов речи нару­шают речевое развитие. При поражении двигательных зон коры мозга страдает моторное развитие. Диффузное поражение коры головного мозга ведет к более или менее грубым недостаткам аналитико-синтетической деятельности мозга в целом, что проявляется прежде всего в нарушениях умственного развития.

Нарушение формирования слуховых сенсорно-перцептивных процессов при глухоте и тугоухости, отсутствие или недостаточность зрительных ощуще­ний и восприятии у незрячих и слабовидящих, нарушение аналитико-синтетиче­ской деятельности мозга при умственной отсталости определяются как основ­ные, или первичные, нарушения психического развития. Первичные нарушения вызывают, в свою очередь, недостатки второго, третьего и т.д. порядка. Все недостатки психического развития, наблюдающиеся, например, у неслышащих, слабовидящих, умственно отсталых, взаимосвязаны и взаимообусловлены.

Системная обусловленность нарушений развития психических процессов впервые в отечественной психологии рассматривалась еще в 1920-х гг. Л.С. Выготским на материале изучения психической деятельности при глухо­те, слепоте и умственной отсталости.
При глухоте, например, основным, первичным дефектом является отсут­ствие или грубая недостаточность слухового восприятия.

В качестве вторично­го дефекта выступает нарушение речевого развития, так как словесная речь при отсутствии слуховой обратной связи спонтанно (как это имеет место у слы­шащего ребенка) не развивается. Нарушение речевого развития, в свою оче­редь, вызывает в качестве недостатков третьего порядка дефекты формирова­ния мыслительной деятельности (особенно это касается отвлеченного вер­бально-логического мышления). Недостатки мышления определенным образом сказываются на развитии личности.

При диффузном повреждении головного мозга первичным дефектом яв­ляется нарушение формирования аналитико-синтетической деятельности, что в первую очередь проявляется в недостатках мышления, умственной деятель­ности и составляет основной симптом умственной отсталости. Недостатки ана­литико-синтетической деятельности вторично обусловливают нарушения раз­вития других, в том числе высших, психических функций: произвольного внима­ния, памяти, речи и т.д.

В результате сложного сочетания первичных и вторичных недостатков об­разуется сложная картина психического развития, которая, несмотря на значи­тельный разброс индивидуальных различий, имеет свою специфику в пределах каждого типа нарушенного развития.

Эта специфика определяет необходимость создания специальных образо­вательных условий, адекватных для детей каждой категории (каждого типа на­рушенного развития). Конкретно эти условия выражаются в специальных про­граммах, методах и других средствах обучения, и диагностики детей с отклонениями в развитии.

Следует сказать, что определенные причины отрицательного отношения к интеллектуальным тестам в то время были. Во многих случаях при обследова­нии детей, отстающих в учении в обычных школах, для того чтобы определить, не являются ли они умственно отсталыми, интеллектуальные тесты (в частно­сти, тесты Бине–Симона) применялись в качестве единственного диагностиче­ского средства, а интеллектуальный коэффициент служил единственным пока­зателем умственной отсталости.

При этом чаще всего тесты применялись не специалистами-психологами, а людьми, не имеющими необходимых знаний, – учителями, администраторами. Неквалифицированное применение тестов неизбежно вело к тому, что не принимались во внимание особенности личности ребенка, условия и особенности его развития, задания применялись неверно.

Игнорировалась клиническая характеристика ребенка, т. е. состояние его здо­ровья во всех аспектах. В результате многие дети с нормальными возможно­стями психического развития оценивались как умственно отсталые и направля­лись во вспомогательные школы. Число вспомогательных школ стало неправо­мерно расти, а в некоторых регионах количество детей, диагностированных как умственно отсталые, достигло 8 % от всей школьной популяции, что примерно в 3 раза превышает реальный показатель распространенности умственной отсталости.

Осознавая все это, психологи и другие специалисты, принимавшие участие в диагностике и отборе детей в специальные детские учреждения, пришли к необходимости развернутого обоснования и закрепления в практике комплекс­ного подхода к диагностике нарушений развития и отбора детей в специальные детские учреждения.

Опираясь на ряд положений Л.С.Выготского и его сорат­ников, используя наиболее передовые идеи зарубежной дефектологии, отече­ственные специалисты сформулировали основные принципы диагностики в це­лях отбора детей с недостатками развития: комплексное изучение ребенка с участием разных специалистов – врачей разных специальностей, психолога, педагогов; системный и качественный анализ выявляемых нарушений развития психической деятельности (в отличие от чисто количественного подхода, кото­рый реализуется при использовании стандартизованных тестов); учет возраст­ных особенностей ребенка и условий его развития; выявление не только акту­альных, но и потенциальных возможностей обследуемого.

Идея комплексного подхода к диагностике нарушений развития была вы­сказана еще А. Бине и Т. Симоном, которые в своей книге «Ненормальные дети», вышедшей в переводе в России в 1911 г., писали, что «врач, пользуясь лишь своими врачебными приемами, не в состоянии установить умственный уровень ребенка» и «его задачей является не столько определить с точностью уровень умственных способностей ребенка, сколько угадать состояние его моз­га и дойти путем всех найденных симптомов и добытых путем расспроса сведе­ний до причины болезни».

Психолог в свою очередь на основании получаемых им данных об уровне и особенностях умственного развития не может устанавливать клинический диа­гноз соответствующих каждому эта­пу развития ребенка, начиная с раннего периода его жизни и продолжая в дошкольный и школьный периоды.

Только адекватные и оптимальные условия, т.е. соответствующие содер­жание и методы обучения, необходимые технические средства, адекватная об­разовательная среда и специально подготовленные педагоги могут обеспечить эффективную коррекцию имеющихся у ребенка недостатков и максимальное развитие его способностей.

Выявить своеобразие психического развития ребенка, его психологические особенности и является главной задачей психодиагностики нарушений разви­тия. Понимание этих особенностей позволяет определить основное направле­ние обучения ребенка с недостатками развития, т.е. тот тип образовательного учреждения, который является адекватным для него, а также наметить основ­ные указания к индивидуальному плану обучения.

Эти указания определяются тем, какая степень выраженности основного, первичного недостатка и какие проявления вторичных и последующих дефектов развития обнаружены. Напри­мер, констатируя умственную отсталость, психолог, кроме того, отмечает силь­но выраженные затруднения в пространственной ориентировке, или нарушения речевого развития, или грубые недостатки произвольного внимания. Обнару­женные особенности и определяют рекомендации к обучению ребенка, вклю­чая как основное содержание программы, так и дополнительные индивидуаль­ные коррекционные занятия.

Отсюда становится ясным, что система обучения детей с недостатками развития – та из областей педагогической практики, где психологическая диа­гностика имеет особо важное значение. Психодиагностика здесь является важ­ной составной частью комплексного, проходящего с учетом разных специали­стов обследования, на основании результатов которого решается судьба ре­бенка, имеющего нарушения в развитии сенсорно-перцептивных функций, мо­торики, умственной деятельности или эмоционально-волевой сферы.

При всех этих недостатках, как отметил еще Л. С. Выготский, нарушается психическое развитие, развитие личности ребенка в целом. Естественно, что оценить осо­бенности психического развития наиболее полно и всесторонне можно, лишь применяя психологические методы диагностики, различные психологические диагностические методики.

Неудивительно поэтому, что, когда печально знаменитым постановлением ЦК ВКП(б) «О педологических извращениях в системе наркомпросов», опубли­кованным в 1936 г., было запрещено применение тестов и прекратилась на многие годы разработка психологических тестовых методик, при обследовании детей в целях отбора в специальные школы психологические диагностические методики продолжали применяться: обойтись без них было невозможно.

Разви­вающаяся система обучения детей с недостатками развития, которая включает специальные детские сады и группы, специальные школы-интернаты и школы, специальные классы при обычных школах, не может существовать без отбора.

В настоящее время комплексный подход к диагностике закреплен в Поло­жениях об отборе детей с нарушениями развития, которые разработаны приме­нительно к каждому типу специальных дошкольных учреждений и школ.

Системный подход сейчас заявляется как один из основных принципов всех психологических исследований. Принцип качественного анализа взамен чисто количественной оценки обсуждается во многих научных публикациях и практических руководствах по диагностике нарушений развития как отечествен­ных, так и зарубежных авторов. Показаны возможности качественного анализа нарушений развития путем применения экспериментально-психологических ме­тодик в условиях клинического длительного изучения.

Такой анализ, включаю­щий рассмотрение способов выполнения заданий, особенностей деятельности ребенка и его поведения в условиях обследования, позволяет выявлять потенциальные возможности обследуемых и прогнозировать их развитие.

В виде примеров клинико-психологических исследований, в которых реализовался принцип качественного анализа, могут быть приведены работы А.Р.Лурия и его сотрудников, Б.В.Зейгарник и других отечественных психологов, а из зарубежных – книга американского психолога Э.Хейссерман, в которой она опи­сывает свою систему диагностики нарушений развития, основанную на анализе всей деятельности ребенка в экспериментальной ситуации.

Но, несмотря на то что принципы диагностики нарушений развития были разработаны, практика психологической диагностики при отборе детей с недо­статками развития в специальные образовательные учреждения находится на том же уровне, на котором она оказалась в конце 1930-х гг. после запрещения применения психологических тестов. Из всех перечисленных выше диагности­ческих принципов реализуется лишь комплексный подход, собственно же пси­хологическая диагностика осуществляется на интуитивно-эмпирическом уров­ не.

Связано это с тем, что, отказавшись от применения стандартизованных психологических тестов, психологи должны были иметь какие-то инструменты для обследования и в качестве таких инструментов стали применять отдельные задания из тех же тестовых батарей, задания, которые, по субъективному мнению каждого конкретного диагноста, дают наиболее показательные ре­зультаты. Количественная оценка заменяется эмпирической, субъективной.

В пособиях по диагностике нарушений развития содержится описание многочис­ленных разрозненных методик, в лучшем случае снабженных описанием того, как эти задания выполняют нормально развивающиеся дети и как действуют дети с отклонениями в развитии, причем эти описания даются без учета воз­растных изменений. Никаких точных указаний к оценке результатов выполне­ния предлагаемых заданий и даже к выбору методик (поскольку все описывае­мые в этих пособиях методики применить просто невозможно) не дается.

Между тем задачи психологической диагностики по сравнению с 1930– 1940-ми гг. значительно усложнились. Если тогда основной задачей было выяв­ление отставания в умственном развитии в форме умственной отсталости, то в настоящее время, когда существуют детские сады и школы для умственно от­сталых, для детей с задержкой психического развития, детей с недостатками речи, незрячих, слабовидящих, глухих, слабослышащих, для детей с недостат­ками опорно-двигательного аппарата, необходимо тонко дифференцировать степень и характер нарушений умственного и речевого развития, выявить, пер­вичными или вторичными являются эти нарушения, оценить особенности нару­шений психического развития при недостатках зрения, слуха, двигательной си­стемы. Именно от этого зависит, в учреждение какого типа должен быть направлен ребенок и какую программу обучения он может осваивать в той или другой специальной школе или дошкольном учреждении.

Таким образом, становится очевидным значение собственно психологиче­ской диагностики: для выявления особенностей психического развития психо­диагностические методики являются наиболее адекватным методом.

Где же выход из создавшегося положения? Как преодолеть разрыв между наличием теоретических принципов и отсутствием средств их реализации, т. е. соответствующих диагностических методик.

Накопление данных психологического изучения детей с различными недо­статками показало, что каждый тип нарушенного развития имеет определен­ную, только ему свойственную психологическую структуру. Эта структура опре­деляется наличием конкретного первичного нарушения психического развития, связанного с каким-то органическим повреждением (повреждение речевых зон, или разлитое поражение коры мозга, или повреждение органа слуха и т.д.) и сочетанием вторичных нарушений, обусловленных первичным дефектом и условиями развития.

До настоящего времени мы не имеем полного представ­ления о структурах разных нарушений психического развития. В отношении не­которых нарушений пока нет даже однозначных представлений о первичном недостатке. Это, в частности, относится к умственной отсталости и задержке психического развития.

Однако это не снимает факта наличия специфической психологической структуры у детей обеих этих категорий. Каждый опытный пе­дагог и психолог, работавшие с детьми с задержкой психического развития и с умственно отсталыми, четко их различают на интуитивно-эмпирическом уров­не, хотя и затрудняются в обобщенном описании различий, т.е. в формализа­ции своих эмпирических знаний.

Все это говорит о том, что даже неполные, первоначальные данные о пси­хологических структурах существенны для практической ориентации в своеоб­разии разных нарушений развития. Не меньшее значение эти данные имеют и для исследователей, занимающихся разработкой диагностических методик, так как указывают на частные нарушения, элементы в конкретной структуре, кото­рые необходимо анализировать.

Значительные трудности в выявлении психологических структур при нару­шениях развития связаны с тем, что нередко аналогичные или сходные психо­логические проявления наблюдаются у детей, относящихся к разным типам на­рушенного развития.

Так, например, недостатки мышления могут наблюдаться при умственной отсталости, задержке психического развития и общем недоразвитии речи. Но если в последнем случае они носят вторичный характер, являются следствием значительного отставания в речевом развитии, то при умственной отсталости и задержке психического развития они являются первичным дефектом, следствием органической и функциональной недостаточности мозга.

В свою очередь, нарушения речевого развития могут быть как первичными (у детей с общим недоразвитием речи), так и вторичными (что наблюдается не­редко при умственной отсталости, при нарушениях слуха, иногда при задержке психического развития).

Таким образом, разные причины могут вызывать сходные проявления нару­шенного развития, и наличие одной и той же причины (одного и того же первично­го дефекта) не ведет обязательно к полному сходству всех проявлений психиче­ской деятельности. Отсюда становится очевидным, что для определения структу­ры нарушенного психического развития в каждом конкретном случае необходимо выделить элементы структуры, которые являются определяющими.

Структурный анализ нарушений развития может иметь очень важное зна­чение для отбора психологических диагностических методик (из обширного су­ществующего «арсенала») и для разработки новых, оригинальных методик, направленных на выявление наличия и степени выраженности той или иной психологической особенности.

Что касается оценки степени выраженности нарушения (в первую очередь это касается оценки степени выраженности интеллектуальной недостаточно­сти), то здесь особо важное значение имеет использование представлений Л. С. Выготского о зонах актуального и ближайшего развития, о роли помощи взрослого в раскрытии потенциальных возможностей ребенка, его «обучаемо­сти», как теперь принято говорить. Эти представления Л. С. Выготского нашли свое практическое методическое развитие в разработке обучающего экспери­мента (Т.В.Егорова, 1973; А.Я.Иванова, 1976; и др.).

Обучающий эксперимент, где предусматривается оказание дозированной помощи ребенку, позволяет не только видеть, но и точно измерять продвижение ребенка в решении задачи в зависимости от объема или формы оказанной ему помощи и определять, в ка­кой мере помощь в решении одной задачи влияет на поведение ребенка в дру­гих аналогичных проблемных ситуациях, т.е. в какой мере эта помощь усваива­ется и новое решение, операция, действие входят в репертуар соответствую­щего вида деятельности ребенка.

Важное значение для психодиагностики в рассматриваемой области имеет знание общих и специфических закономерностей психического развития. Еще Л.С.Выготский отмечал, что психическое развитие детей с умственны­ми и физическими недостатками подчиняется тем же основным закономерно­стям, что и развитие детей без таких недостатков.

К таким наиболее общим за­кономерностям, в частности, относятся последовательная смена ступеней раз­вития, определенная последовательность в динамике развития основных психических функций (например, в развитии мышления как последовательные сту­пени формируется наглядно-действенное, наглядно-образное, а затем словес­но-логическое мышление), наличие сензитивных периодов формирования пси­хических функций, ведущая роль обучения.

Затем может быть выделен целый ряд закономерностей, не наблюдаю­щихся в развитии «нормальных» детей, но характерных для всех типов (катего­рий) нарушенного развития. Кроме того, отмечается, что есть и специфические закономерности (или особенности развития), которые свойственны только не­которым типам нарушенного развития и не наблюдаются при других недостатках.

Остановимся на вопросе о закономерностях нарушенного развития несколько подробнее. Следует при этом оговориться, что в связи с преимущественно при­кладной направленностью психологических исследований в дефектологии, подобным теоретическим вопросам уделялось очень мало внимания, и мы име­ем лишь самые общие представления об этой проблеме.

Более или менее определенно можно говорить лишь о таких общих закономерностях, как отмеченные еще Л.С.Выготским при всех нарушениях развития трудности во взаи­модействии с окружающим миром; позднее были выделены недостаточность словесного опосредствования (в частности, нарушения вербализации), сниже­ние скорости приема и переработки информации, трудности кодирования (недостаточность символических процессов), замедленность формирования понятий и некоторые другие.

Что же касается специфических закономерностей, то их установлено гораз­до меньше. Это значит, что такого рода данных, имеющих особо важное значе­ние для дифференциальной диагностики, пока мало. Можно привести лишь отдельные, специфические закономерности, характерные для детей с недо­статками умственного развития. Так, в ряде исследований у умственно отста­лых детей установлена возможность образования довольно сложных условных связей без вербализации, т. е. с качественно иным, чем у нормально развиваю­щихся детей, участием словесной системы.

Некоторые исследователи в качестве специфической закономерности психической деятельности детей с задержкой психического развития отмечают низкий уровень познавательной активности при относительно высоких потенциальных возмож­ностях обобщения и отвлечения, что отчетливо выступает в условиях оказания детям помощи или при введении мотивации, более значимой для них, чем учебная.

Недостаточная изученность специфических закономерностей, характерных для каждого конкретного типа нарушения развития, связана прежде всего с особенностями истории специальной психологии, которая закладывалась как отдельные направления: психология умственно отсталых, психология глухих, психология слепых.

При этом, естественно, исследователи сравнивали обнару­живаемые особенности и закономерности развития с теми, которые наблюда­ются у нормально развивающихся. Таким образом, выступали отличия детей данной категории от нормально развивающихся, среди которых могли быть как особенности, общие для аномальных детей всех категорий, так и действитель­но специфические для данной конкретной категории.

Но часто за специфиче­ские особенности детей данной категории принимались некоторые признаки (или закономерности), общие для нескольких совершенно разных типов нару­шений развития. Примеры такого ошибочного понимания специфичности осо­бенностей нарушенного развития уже неоднократно рассматривались.

Происходило это именно вследствие того, что до недав­него времени в специальной психологии отсутствовали сравнительные иссле­дования. Такие исследования, широко развернувшиеся в 1970– 1980-е гг., дают основание для более глубокого подхода к пониманию проблемы специфиче­ских закономерностей при различных психических и физических недостатках.

Исходя из общих представлений об основных закономерностях развития психической деятельности детей с психическими и физическими недостатками, о существенных компонентах, определяющих своеобразие структуры нарушен­ного психического развития и ее отличия от психологической структуры нор­мального развития, а также о различных вариантах соотношения этих компонентов при разных формах нарушенного развития, могут быть предложены определен­ные пути для оценки результатов психологического диагностического обследо­вания в значительной мере независимо от того, с помощью каких тестовых за­даний эти данные получены.

Единственным важным условием является доста­точно полный охват обследованием всех основных компонентов структуры. К таким компонентам относятся как совершенно очевидные, определяющие на­рушения, связанные с повреждением органов зрения, слуха и двигательной си­стемы – нарушения зрительного восприятия, слухового восприятия, нарушения двигательной активности (в том числе и прежде всего нарушения психомото­ рики), так и особенности речевого развития, развития мыслительной деятель­ности, а также потенциальные возможности усвоения нового материала, овла­дения новыми навыками (в частности и прежде всего навыками решения новых интеллектуальных задач) и возможности переноса усвоенного в новые условия.

Все перечисленные потенциальные возможности в целом допустимо рассмат­ривать в качестве некоторого единства, определяемого как обучаемость ребен­ка. Соотношение проявлений всех перечисленных выше компонентов в струк­туре дефекта определяет психологическое своеобразие каждой категории на­рушенного развития. Для характеристики нарушения развития, т.е. для отнесе­ния обследуемого ребенка к конкретной категории (типу), должны быть опреде­лены первичное (основное) нарушение и наиболее существенные вторичные недостатки развития, степень выраженности первичного недостатка и потенциальные возможности познавательной деятельности ребенка.

Оценка степени выраженности нарушения является достаточно сложной задачей. Вместе с тем такая оценка очень важна: почти все компоненты, кото­рые определяют своеобразие развития (кроме связанных с состоянием зри­тельной, слуховой и опорно-двигательной систем), входят в структуру всех ка­тегорий нарушенного развития. И лишь соотношение этих компонентов и их «удельный вес», т.е. определенные количественные показатели, действитель­но позволяют отнести объект психодиагностического обследования к той или иной категории нарушенного развития.

Многочисленные исследования, проведенные как в нашей стране, так и за рубежом, доказывают, что психодиагностические методики, оценка результатов применения которых производится чисто количественно и основывается на ма­тематическом сопоставлении со среднестатистическими показателями (т. е. стандартизованные тесты), не позволяют осуществлять достоверную, надеж­ную дифференциальную цсиходиагностику с точностью, необходимой для раз­личения детей, представляющих разные категории, но имеющих некоторые сходные психологические проявления, в особенности в сфере мышления и ре­чи.

Вместе с тем так называемые качественные различия всегда представ­ляют собой результат накопления количественных сдвигов (диалектический переход количества в качество). Именно поэтому для дифференциации нару­шений развития целесообразно применять определенную количественную оценку состояния той или иной функции, чтобы при использовании всех показа­телей иметь возможность получить качественно своеобразную картину.

В виде первого шага к разрешению этой сложной ситуации предлагается таблица 8, позволяющая в первом приближении сочетать качественный, струк­турный анализ с количественной оценкой недостатков развития психических функций. Одним из достоинств этой таблицы является возможность использования данных, полученных с помощью любых диагности­ческих методик. Необходимо только, чтобы были обследованы все отражаемые в таблице функции.

Количественная характеристика степени выраженности недостаточности отраженных в таблице психических функций может быть представлена как: I – отсутствие недостаточности, состояние функции, соответствующее уровню нормального развития (или близкое к нормальному), II – слабые или умеренно (в «средней» степени) выраженные нарушения развития функции, III – грубая недостаточность функции (табл. 8).

Такое деление, естественно, является условным. Было бы, вероятно, луч­ше выделять четыре степени (уровня) состояния функции – нормальный уро­вень, слабо выраженная недостаточность, средняя степень недоразвития и грубая недостаточность. В этом случае, несомненно, можно было бы точнее дифференцировать различные (особенно близкие) недостатки развития.

Однако в любом случае совершенно необходимо оговорить, что понимает­ся под каждой выделенной степенью выраженности функции (или степенью недостаточности).

Рассмотрим здесь характеристики только тех функций, которые охватыва­ются таблицей. Что же касается степени нарушения зрительных, слуховых и моторных функций, то для их оценки используются обычно медицинские и фи­зиологические (клинические и параклинические) показатели, достаточно четко разработанные и имеющие количественное выражение (например, острота зре­ния).

В то же время для оценки уровня сформированности психических процес­сов таких четких показателей нет, и обычно обследователи прибегают к эмпи­рической оценке. В этих случаях описание совокупности признаков, которые могут применяться в качестве критериев, позволяет в значительной степени преодолеть этот эмпиризм.

Начнем с оценки состояния мыслительной деятельности. Достаточно на­дежно она может быть произведена только в том случае, если имеются дан­ные, характеризующие все три вида мышления: наглядно-действенное, нагляд­но-образное и словесно-логическое. Это обязательно должно быть предусмот­рено при подборе диагностических методик.

К нормальному уровню развития мышления могут быть отнесены случаи, когда выполнение заданий, требующих участия всех трех видов мышления, осуществляется примерно так же, как это наблюдается у нормально развивающихся детей того же возраста или несколь­ко хуже (последнее относится особенно к развитию словесно-логического мыш­ления как наиболее сензитивного ко всем неблагоприятным условиям развития ребенка и в несколько меньшей степени к наглядно-образному мышлению).

Если при этом наблюдаются некоторые затруднения при решении задач наглядно-действенного характера, следует выяснить, не имеют ли они вторич­ной природы, а именно: не связаны ли они с непониманием инструкции или с дефектами моторики.