Тактика поведенческой терапии

Некоторые клинические детали поведенческого (точнее, когнитивно-поведенческого) подхода к терапии могут быть проиллюстрированы на примере агорафобии — сложного тревожного расстройства.

Пациенту объясняют процедуры лечения и их смысл. Его проблемы интерпретируются как реакции страха—избегания, приобретенные в результате научения, которые могут быть преодолены с помощью переучивания. Терапевт подчеркивает важность систематической экспозиции, противопоставляя ее несистематическим и непродуманным попыткам пациентов слишком быстро входить в ситуации страха, что является типичной ошибкой.

Подготовка к каждой экспозиции включает три момента:

1) узнавание и принятие чувства страха; 2) идентификация когнитивных искажений, которые вызывают или усиливают страх; 3) противодействие когнитивным искажениям. Вместо катастрофизации («О, нет! Опять это! Мне страшно!») прациентов обучают самоинструкциям, полезным для совладания (например: «Эта тревога неприятна, но не опасна. Пройдет. Подумай, что можно сделать сейчас. Без паники»). Эти подготовительные копинг-реакции часто репетируются в воображении.

Терапевт может сопровождать пациента во время экспозиции in vivo, обеспечивая поддержку и социальное подкрепление. Хотя терапевт относится с сочувствием к пациенту, испытывающему страх, он остается твердым в необходимости систематической экспозиции.

Железное правило состоит в том, что если пациент вошел в ситуацию страха, из нее нельзя выходить, пока страх не уменьшится. Пациентам разрешается ретироваться, если это абсолютно необходимо, но так, как это предварительно совместно оговорено.

Во-первых, недопустим резкий выход из ситуации: пациенты должны оставаться в ситуации так долго, как только можно, даже если они испытывают значительный дискомфорт. Во-вторых, если они не могут оставаться в ситуации, они выходят из нее запланированным способом, а не спасаются бегством.

Если, например, ситуацией является супермаркет, они перемещаются в менее людное место магазина и пытаются успокоиться. Если не удается, они вы- ходят из магазина, но не бросаются в «безопасное» место, а как можно скорее пытаются снова войти в магазин.

После экспозиции терапевт и пациент анализируют то, что имело место. Это дает возможность терапевту понять, как пациент интерпретирует свой опыт, и обнаружить иррациональные когнитивные процессы. Например, пациенты, страдающие агорафобией, склонны обесценивать позитивные достижения: они не всегда приписывают успех опыта своим копинг-способностям и поэтому не достигают эффекта.

Пациентам дается домашнее задание — специфические инструкции о том, как проводить экспозиции дома. Им предлагают ежедневно детально записывать все, что они делали, чувствовали, с какими проблемами сталкивались. Эти самоотчеты просматриваются терапевтом перед началом следующей встречи. Помимо того что эти записи дают терапевту информацию о прогрессе в лечении, они способствуют процессу изменения когниций пациентов.

Например, из-за своего негативного мышления пациенты часто сетуют на слабую эффективность лечения. Терапевт может указать на специфические успехи, отмеченные в дневниковых записях, которые пациенты не приняли достаточно серьезно.

Домашние задания требуют активного сотрудничества супруга или других членов семьи. Терапевт приглашает супруга на один сеанс, чтобы оценить его желание и способность обеспечить необходимую поддержку, а также объяснить ему, что требуется.

А. Метьюс с коллегами (А. Mathews et al.) издали терапевтические учебники для страдающих агорафобией и их супругов, в которых они описывают каждый шаг экспозиции in vivo и подчеркивают общую ответственность.

Нередко агорафобики терпят неудачу при выполнении домашних заданий. Имеется несколько возможных причин этого: от плохо со- ставленного задания до сопротивления изменению. Все эти причины должны быть рассмотрены, когда терапевт анализирует причины не- выполнения его назначений (причины нонкомплайенса). Другая возможность состоит в том, что супруг не склонен к сотрудничеству и даже пытается саботировать терапию.

Одно из преимуществ включения супруга в терапию состоит в том, что его сопротивление быстро открывается и к нему можно прямо обратиться в терапевтических сеансах. Супружеская терапия может быть необходимой для решения межличностного конфликта, который может блокировать улучшение у пациента.

Могут применяться дополнительные техники к экспозиции in vivo. Они обычно помогают пациентам более конструктивно совладать с различными источниками стресса. Одни пациенты, например, нуждаются в тренинге утвердительного поведения для преодоления стресса, вызванного межличностным конфликтом, другие нуждаются в обучении способам совладания с подавленным гневом.

Наконец, перед завершением лечения терапевт работает над пред- упреждением рецидива. Пациентов предупреждают, что, возможно, в будущем они внезапно испытают возвращение страха. Пациенты используют воображение для проецирования в будущее такого рецидива страха и учатся совладанию со своими чувствами путем воссоздания прежде успешных копинг-реакций.

Их убеждают, что эти чувства вполне нормальны, ограничены во времени и не обязательно сигнализируют о рецидиве. Пациенты постигают, что именно способ их интерпретации своих чувств определяет, возникнет у них рецидив или нет.

Чаще всего поведенческая терапия является краткосрочной, но и терапия, длящаяся от 25 до 50 занятий, — обычное явление. Возможно и более длительное лечение.

В типичных случаях поведенческий терапевт заключает контракт с пациентом на проведение лечения длительностью от 2 до 3 месяцев (приблизительно 8–12 занятий) и в конце этого лечения оценивает его.

Отсутствие улучшения является поводом для анализа верности концептуализации проблем пациента, выбора применяемой техники (или необходимости применения иных), возможности возникновения каких-то собственных профессиональных проблем, и в этом случае необходимо принимать решение о предаче больного другому терапевту или об использовании другой формы лечения.

При завершении лечения терапевт обычно избегает внезапного его прекращения. Имеет место постепенное сокращение числа занятий от одного раза в неделю до одного раза в две недели, до одного раза в месяц и т. д. Кроме того, постепенно уменьшается активность терапевта, занятия могут быть короче, чем прежде, иногда это могут быть контакты с пациентом по телефону.