Проблема соотношения качественного и количественного подходов в нейропсихологической диагностике

Нейропсихологическая диагностика является одним из наиболее перспективных и точных методов оценки многообразных проявлений психических процессов при различных функциональных состояниях мозга.

Её главной целью является поиск синдромообразующего механизма, или нейропсихологического фактора, лежащего в основе нарушений ВПФ. Для определения фактора требуется разделить все выявленные симптомы на первичные и вторичные.

Их верная квалификация зависит от правильности проведения обследования с помощью нейропсихологических методик с учётом возраста и преморбидных особенностей испытуемого.

В российской нейропсихологии принято использовать диагностические методы, созданные А.Р. Лурией в 40–60 гг. ХХ века на основе собственных исследований, а также работ таких крупных психологов, психиатров и неврологов как Л.С. Выготский, Н.И. Озерецкий, Г. Хэд.

Позднее в нейропсихологической диагностике стали широко применяться методика дихотического прослушивания Д. Кимура, пробы для исследования речи (Л.С. Цветкова, Т.В. Ахутина), методики изучения эмоционально-личностной сферы (Е.Д. Хомская) и другие.

В российской нейропсихологии принято опираться на диагностический подход, построенный на принципах синдромного анализа, разработанный и развиваемый в научной школе А.Р. Лурии.

По содержанию данный анализ является качественным, и основная его задача — выявление когнитивного и эмоционально-мотивационного дефицита различной этиологии и описание структуры имеющегося дефекта.

При таком подходе у исследователей возникают определенные трудности в объективной, количественной оценке выраженности обнаруживаемых нарушений ВПФ.

В западных нейропсихологических школах принято использовать психометрический подход, включающий разнообразные тесты, благодаря которым специалисты получают широкие возможности для количественной оценки состояния определенных психических функций, но сталкиваются с проблемами при описании структуры дефекта.

Наиболее часто c этой целью используются «Краткая шкала оценки психического статуса» (Mini-Mental State Examination — MMSE), различные варианты тестов на запоминание серий слов, тест рисования часов (Clock Drowing Test — CDT) и др.

Многие психометрические тесты объединяются исследователями в фиксированные комплексы методик: например, батарея тестов Халстед-Рейтана (Halstead-Reitan Battery — HRB) или тест Векслера (Wechsler Scales).

В большинстве таких батарей состояние функций может быть представлено в виде количественного профиля или в виде общей интегрированной оценки выполнения разных тестов. Например, в MMSE результат обследования представляет собой итоговый балл, набранный пациентом после ответов на простые вопросы выполнения нескольких элементарных заданий.

Например, больному предлагаются пробы, направленные на определение ориентировки во времени, пространстве, а также диагностику уровня арифметических навыков, памяти т.д.

На всё исследование у специалиста уходит около 10 минут, а результаты оценки не специфичны для отдельных заболеваний и способны выявить только значительный уровень деменции.

Поэтому батареи, подобные ММSE, адекватны для проведения скрининговых исследований в случаях выраженного интеллектуально-мнестического снижения и не могут заменить развёрнутую нейропсихологическую диагностику, построенную на принципах синдромного анализа.

Ещё одним подходом, широко представленным в европейской и американской нейропсихологии, является так называемый экологический подход, направленный на оценку нарушений интеграции ряда функций в поведенческие паттерны, обеспечивающие возможность самообслуживания и повседневной активности пациента.

Так, одним из наиболее частых запросов к нейропсихологу является оценка качества деятельности пациента в случае его возвращения на работу.

Вопрос соответствия тестов задачам реальной жизни приверженцы экологического подхода стараются решить с помощью тестов, симулирующих каждодневную деятельность. Диагностика в этих случаях представлена в виде выполнения определенных поведенческих актов, имеющих бытовую направленность и оцениваемых по определённым шкалам.

С этой целью используется, например, Тест оценки повседневной памяти (Rivermead Behavioral Memory Test — RBMT), Тест повседневного внимания (Test of Everyday Attention (TEA)), Поведенческая диагностика нарушения управляющих функций (Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome (BADS)).

В одном из исследований популярности экологически ориентированных тестов по сравнению с традиционными методиками было показано, что около трети из 747 опрошенных нейропсихологов из США и Канады используют в своей практике хотя бы один экологически ориентированный тест.

С конца 20-го века в западных странах предпринимаются попытки создания батарей нейропсихологического обследования, совмещающие достоинства качественного и количественного подходов.

Так, методики А.Р. Лурии адаптированы А.-Л. Кристенсен, в комплекте тестов для взрослых и детей Luria-Nebraska, в методике исследования ВПФ у детей NEPSY, в психометрической батарее Kaufman-ABC. Предложенный И. Бейрон анализ соответствия результатов разных тестов между собой (convergency profile analysis) близок к методологии синдромного анализа.

В последнее время на разработку методов нейропсихо-логической диагностики значительное влияние оказывают теоретические модели когнитивных функций. Так, для исследования процесса чтения используется так называемая модель двойного пути переработки информации.

Данный подход предполагает, что в процессе чтения после зрительного анализа написанного слова происходит его распознание либо путем фонологического анализа (восприятие отдельных букв и соотнесение их со звуками), либо при помощи лексического распознавания всего слова целиком.

Выбор одной из двух стратегий зависит от целого ряда факторов, например, таких, как частотность слова и соответствие способа его прочтения правилам. В качестве другого примера можно привести тест «Двери и люди» («Doors and people test»), позволяющий оценить воспроизведение и узнавание зрительной

В слухоречевой информации. С помощью него можно определить, использует ли испытуемый активное воспроизведение, являющееся более произвольным и обеспечиваемое передними мозговыми отделами, или узнавание, требующее меньшего участия произвольности.

Опрос, в котором принял участие 501 клинический нейропсихолог из США и Канады, показал, что в среднем в течение одного обследования специалисты используют 12 нейропсихологических тестов.

Около 68% нейропсихологов предпочитает варьировать набор используемых тестов в зависимости от конкретного случая и, как правило, имеет готовые батареи тестов для тестирования в том или ином случае.

20% специалистов используют гибкую батарею тестов, подбирая тесты каждый раз индивидуально для каждого случая. И лишь 11% специалистов предпочитают пользоваться фиксированной тестовой батареей для всех пациентов.

Анализируя плюсы и минусы психометрического подхода и нейропсихологической диагностики, построенной на принципах синдромного анализа, Ю.В. Микадзе подчёркивает следующий парадокс: психометрический подход, который, казалось бы, призван измерять отдельные показатели, позволяет оценить состояние психических функций в целом, не обращаясь к их отдельным звеньям, в то время как синдромный анализ, направленный на описание структуры дефекта, указывает на состояние компонентов психических функций, т.е. на следствия нарушения работы конкретных нервных механизмов.

Для повышения эффективности нейропсихологической диагностики нецелесообразно просто суммировать методики, используемые в двух подходах, поскольку это приведёт к значительному увеличению временных затрат и сделает процедуру чрезмерно громоздкой.

Поэтому применение синдромного анализа оптимально на первом этапе нейропсихологической диагностики, когда необходимо выявить возможные функциональные дефициты.

На втором этапе можно воспользоваться психометрическими тестами, направленными на количественную оценку выявленных ранее дефицитов. При оценке нарушений повседневной активности целесообразно применять тестовые процедуры, разрабатываемые в рамках экологического подхода.