Основные подходы к реабилитации больных в нейропсихологии и смежных отраслях науки

Нейрореабилитация — один из важнейших разделов как медицины, так и клинической психологии, который охватывает круг вопросов, связанных с лечением больных, восстановлением или компенсацией ВПФ, утраченных или нарушенных в результате очаговых поражений головного мозга.

Рост выживаемости больных после тяжёлых травм и опухолей головного мозга стимулировал активное изучение проблем восстановления памяти, внимания, способности к планированию, регуляции и контролю.

Однако в течение долгого времени под нейропсихологической реабилитацией понималась лишь совокупность техник, направленных на улучшение работы тех или иных функций.

В настоящее время всё больше нейропсихологов и врачей видит своей главной задачей улучшение функциональных возможностей больных в их повседневной жизни, поскольку только в этом случае возможно повышение социальной адаптации.

В 2001 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала Международную классификацию функционирования, инвалидности и здоровья (МКФ). В последние годы отмечается широкое использование данной классификации для оценки реабилитационного потенциала пациента, постановки реабилитационных целей и интерпретации достижений больного.

Информация в МКФ структурирована в двух частях, в каждой из которых выделяется по две составляющие.

В Части 1 описываются составляющие функционирования и ограничений жизнедеятельности:

1. составляющая «организм», включающая классификацию функций систем организма и классификацию структур организма;
2. составляющая «активность и участие», описывающая аспекты функционирования и индивидуальной и социальной позиций.

Часть 2 включает контекстовые факторы:

1. перечень окружающих факторов, описывающих весь их спектр: от непосредственно окружающих индивида до общего окружения;
2. личностные факторы, которые не классифицированы в МКФ из-за значительных социальных и культурных различий.

С самого начала нейропсихология формировалась под воздействием практических потребностей нейрохирургической и неврологической клиник, поэтому наряду с диагностическим направлением разрабатывалась теория и практика нейрореабилитационного направления.

Одной из первых реабилитационных программ была работа П. Брока, направленная на восстановление речи взрослых пациентов, которые не могли читать слова вслух.

Cначала Брока учил больных читать буквы, затем слоги, после чего пациенты должны были составлять слова из слогов. Такой подход оказался неэффективным, поскольку, научившись читать буквы и слоги, пациент не мог читать слова длиною более чем в один слог.

Тогда П. Брока попробовал обучить больных запоминанию написания целых слов, — то есть применил технику глобального чтения. Данная стратегия оказалась более успешной: ему удалось научить пациента чтению (или узнаванию) довольно большого количества слов.

В то же время, Брока отмечал, что при таком способе чтения пациент не замечал слов с неверным написанием, если в них заменяли 1–2 похожие буквы — например, m и n, p и q. Брока пришёл к выводу, что у больных с повреждением мозга обучение чтение происходит не так, как у детей.

Во 2-й половине 19 века в Германии Бисмарк создал службу социального обеспечения. Вследствие этого пенсионными фондами была введена реабилитация для того, чтобы избежать преждевременного выхода на пенсию трудоспособного населения (предпенсионная реабилитация).

В 1904 году в США Ш. Францем была создана психологическая лаборатория при больнице. Её основной задачей была разработка методов психологического тестирования для больных с психическими расстройствами.

Франц критиковал узкий локализационизм и полагал, что функции высшего порядка — например, память или мышление, — не могут быть локализованы в каком-то ограниченном месте.

В 1905 году он доложил о результатах реабилитационной программы, разработанной им для пациента с афазией после повторного инсульта. Основная стратегия обучения заключалась в многократном повторении одного и того же материала.

Пациенту предлагались следующие задания:

1. называние 10 знакомых цветов и числительных от 1 до 10;
2. заучивание короткой поэтической строфы;
3. заучивание молитвы;
4. запоминание немецких эквивалентов нескольких простых английских слов.

В процессе реализации программы был использован метод безошибочного обучения. Ежедневно пациенту предъявляли по очереди десять цветных карточек и просили назвать цвет каждой из них. Если больной давал верный ответ, ему говорили «правильно», а когда он ошибался, то слышал в ответ «неправильно», после чего ему давалось ещё две попытки.

Если пациент всё равно давал неверный ответ, ему сообщали название цвета, и он должен был повторить его. Каждый день перед занятием карточки тщательно перемешивались, чтобы не возникло никакой связи между порядком предъявления и названием цвета. Через три недели такого обучения пациент не допускал ошибок при назывании цветов.

Поскольку процесс обучения новому навыку протекает иначе по сравнению с восстановлением старого, Ш. Франц сделал вывод, что в случае с данным пациентом речь идёт именно об овладении новым навыком. Он пришёл к такому мнению, анализируя динамику ошибок: у больного не было внезапного улучшения выполнения задания, и уменьшение количества ошибок происходило постепенно.

Этот факт позволил Ш. Францу предположить, что в мозге были сформированы новые связи. Он также сделал революционное по тем временам заключение о том, что благодаря регулярным тренировкам в мозге открываются новые пути для переобучения и, возможно, в них принимает участие правое полушарие.

Ш. Франц провёл на обезьянах ряд экспериментов, подтверждающих влияние регулярных тренировок на восстановление двигательных функций. Было показано, что животные с экспериментально полученной гемиплегией демонстрировали гораздо более полное и быстрое восстановление движений на фоне занятий по сравнению с теми обезьянами с повреждёнными конечностями, с которыми никто не занимался.

В данном эксперименте здоровую руку обезьяны привязывали к телу (здоровую ногу не удалось исключить из движений). Через три недели занятий, побуждавших обезьяну произвольно использовать парализованные конечности, их движения были такими же аккуратными и точными, как у здоровых животных.

Когда же обезьяне освободили здоровую руку, её движения были менее аккуратными, чем в восстановленной парализованной руке. Этот феномен хорошо иллюстрирует вред обездвиживания.

Первая мировая война дала мощный толчок к развитию нейрореабилитации в Германии, так как в стране появилось большое количество мужчин трудоспособного возраста с поражениями головного мозга после травм и контузий.

В 1917 году В. Поппельрейтер опубликовал книгу с описанием нарушений зрения и зрительного восприятия, в основу которой легло описание реабилитации более, чем 700 пациентов. Фигуры В. Поппельрейтера (наложенные изображения) до сих пор используются как в нейропсихологической диагностике, так и в реабилитации.

В 1916 году К. Гольдштейн основал во Франкфурте Институт по изучению последствий повреждений мозга. Он делал акцент не столько на результатах выполнения тестовых заданий испытуемым, сколько на анализе применяемых ими стратегий.

Он отмечал, что в существующем на тот момент подходе к трудовой реабилитации есть одна важная проблема: перенос результатов работы в мастерских на прогнозируемый результат работы в реальном мире.

Действительно, часто можно наблюдать, что «лобные» больные могут демонстрировать достаточно высокие результаты работы в трудовых мастерских при больницах, где их деятельность жестко регламентирована и подконтрольна, но не могут работать самостоятельно.

К. Гольдштейн настаивал на том, что мастерские должны быть ориентированы на реальную жизнь, а продукты труда, созданные в них, продавались по рыночным ценам, и больные получали деньги за свой труд.

Иными словами, результаты их труда должны быть подлинными. Гольдштейн считал, что только в воссоздании реальной жизни можно выявить и компенсировать имеющиеся нарушения когнитивного функционирования.

Другим направлением работы К. Гольдштейна было изучение эмоциональных проблем людей с поражениями мозга. Он считал, что во всех случаях, когда клиницист сталкивается с отклоняющимся поведением у больных, он имеет дело с процессом их адаптации к дефекту.

Пациент, испытывающий трудности функционирования, находится в состоянии опасности, которое всё больше нарастает.

Это состояние является по сути стрессовым, и К. Гольдштейн называл его «катастрофическим состоянием». Человек не просто не может выполнять те задания, с которыми он успешно справлялся ранее. Он меняется в целом, в своём общем поведении, становясь беспокойным, рассеянным, противоречивым и очень эмоциональным.

По К. Гольдштейну, изменения после повреждения мозга представлены следующими группами проблем:

• нарушения способности к абстрагированию в самых разных сферах: памяти, внимании, языке и т.д.;
• в случае не успешности выполнения какой-либо деятельности, возникающая при этом тревожность приводит
• катастрофическому состоянию;
• механизмы защиты от возникающей тревожности развиваются пассивно. Пациенту трудно совладать с собственной тревожностью, которая, в свою очередь, блокирует остальные эмоциональные и когнитивные процессы, и замыкает человека в порочном круге собственной несостоятельности.

Уже в первых работах, проводившихся в русле реабилитации, исследователи отмечали, что эмоциональная составляющая восстановления психических функций является одной из важнейших и базовых для остальных его элементов.

При отсутствии необходимой мотивации и понимания содержания возникшего дефекта реабилитация во многом обречена на неудачу.

Развивая идеи Гольдштейна, американский психолог Й. Бен-Ишай в своём подходе «терапевтической среды» акцентирует внимание на вопросах личностной трансформации как залоге успешной реабилитации пациентов с повреждениями мозга.

Он полагал, что психологическая реабилитация должна быть направлена на поиск своей новой самоидентичности после поражения мозга и возникающих в связи с этим серьёзных ограничений.

Подобный целостный, или холистический, подход в нейрореабилитации характеризуется комбинированием индивидуального и группового лечения, сочетанием психотерапевтического воздействия с работой по восстановлению когнитивных функций.

В групповой работе должны быть сессии, фокусирующиеся как на когнитивной реабилитации, так и на построении навыков социального взаимодействия. Последние включают в себя повышение осведомлённости о заболевании и когнитивном функционировании.

Дж. Пригатано также отмечал, что психотераевтическая помощь может быть важным компонентом нейропсихологической реабилитации. Однако многие больные с повреждением мозга не сразу могут быть включены в психотерапевтический процесс. Далеко не всегда они могут до конца понять и осознать те осложнения и дефекты, в которым приводит их болезнь.

Тем не менее, Дж. Пригатано предложил фокусироваться на трёх сферах человеческой активности, к которым он отнёс три «жизненных символа»: работу, любовь, игру. Символ работы означает ощущение своей продуктивности — то есть возможности делать что-то и быть востребованным.

Любовь позволяет человеку не чувствовать себя одиноким и ощущать психологическую поддержку, которая приносит чувство защищённости. Игра — это не столько развлечение, сколько свобода в реализации своих фантазий.

Основы российской нейрореабилитации были заложены Л.С. Выготским, который занимался формированием различных умений и навыков у детей, имеющих дефицит в развитии слуха, зрения или опорно-двигательного аппарата.

Главная идея Л.С. Выготского заключалась в восстановлении нарушенного звена с опорой на сохранные системы путем перестройки всей функциональной системы, обслуживающей выполнение данной задачи.

Основными понятиями концепции нейрореабилитации в российской психологической школе являются «интериоризация» и «экстериоризация», под которыми подразумеваются, соответственно, свёртывание и развёртывание психической функции за счёт сокращения дополнительных звеньев функциональной системы или, наоборот, введения новых.

А.Р. Лурия, работая на Южном Урале в военном восстановительном госпитале во время Великой отечественной войны, разрабатывал и сразу же внедрял в практику методы нейропсихологической реабилитации.

В послевоенное время и на современном этапе развития нейрореабилитации в нашей стране огромный вклад в эту область внесли Л.С. Цветкова, Ж.М. Глозман, Т.В. Ахутина, А.А. Цыганок, М.К. Шохор-Троцкая, В.М. Шкловский, В.Н. Григорьева и др.

Российскими нейропсихологами были подробно описаны механизмы повреждения и восстановления ВПФ. В целом, можно выделить два вида нарушения высших психических функций при очаговых поражениях мозга.

В одном случае нервные элементы могут разрушаться и полностью выпадать из функционирования. В другом — нейроны и их связи остаются сохранными, но физиологически приходят в состояние инактивности.

Соотношение обоих этих компонентов в каждой ситуации отличается и во много определяет индивидуальный характер проявления нейропсихологических симптомов.

В случаях, когда преобладающее место в нарушении функции занимает её инактивация, основной путь восстановления сводится к растормаживанию, то есть к снятию диашиза и восстановлению синаптической проводимости.

Основное место в таком восстановлении может занимать фармакологическое воздействие, позволяющее устранить запредельное торможение, изменить медиаторный обмен и восстановить нарушенную синаптическую проводимость.

В то же время, нейропсихолог может использовать различные средства обучения, которые позволяют изменить уровень реализации функции, позволяя вовлечь остаточные возможности психических функций больного в привычные формы протекания деятельности.

Если в основе нарушения функции лежит необратимое разрушение нервных элементов, тогда используются такие методы как перестройка нарушенной функции, заключающаяся в привлечении для её восстановления сохранных нервных элементов, или в коренном изменении её психофизиологического состава, чтобы прежняя задача осуществлялась новыми способами и с помощью совершенно новой нервной организации.

В этой ситуации решающую роль играют приёмы восстановительного обучения, в результате которого функция не восстанавливается в прежнем виде, а коренным образом меняет своё строение.

В разные сроки после острого очагового поражения головного мозга активизируются различные биологические механизмы восстановления или компенсации нарушенных функций.

Полагают, что положительные функциональные сдвиги, возникающие в течение нескольких минут после острого повреждения головного мозга, отражают устранение временного изменения синаптической активности в зонах мозга, избежавших серьёзного повреждения.

Восстановление, наблюдающееся в течение нескольких часов или дней, в наибольшей степени связано с регрессом локальных повреждающих факторов (отёка или ишемии), устранением временной депрессии ферментативных систем, мобилизацией и восстановлением функции обратимо повреждённых нейронов.

В основе компенсации морфофункционального дефекта, возникающей через недели, месяцы и годы после острого церебрального повреждения, могут лежать механизмы структурной и функциональной перестройки нервной системы, обозначаемые термином «пластичность».

Процессы пластичности включают:

• анатомическую перестройку с образованием новых синапсов (синаптогенез) и формированием новых аксонов у сохранных кортикальных клеток, достигающих поражённой области (так называемый коллатеральный спраутинг);
• активацию церебральных областей или проводящих путей, ранее не задействованных в осуществлении нарушенных функций. Она достигается путём изменения баланса между процессами возбуждения и торможения в различных отделах ЦНС, повышения возбудимости клеточных мембран, включения несинаптических механизмов передачи возбуждения в ЦНС.

Так, например, ранее находившиеся под тормозным влиянием зоны могут в условиях прекращения этого влияния резко повысить свою активность, влияя на другие отделы головного мозга.