Восстановительное обучение пациентов с нарушениями речи

Работе с речевыми нарушениями в нейропсихологической реабилитации всегда уделялось повышенное внимание. По некоторым данным, от 15 до 20% лиц, переживших острое нарушение мозгового кровообращения, впоследствии страдают афазиями.

В отличие от восстановления других высших психических функций, работа над возвращением или улучшением речи пациентов имеет давнюю и богатую историю.

Первые методики восстановления речи первоначально заимствовались из опыта работы обучения глухонемых (оптико-тактильный метод) и приёмов работы с детьми дошкольного возраста по «материнскому методу» с использованием «физиологического алфавита» И.Г. Песталоцци.

Иоганн Генрих Песталоцци (1746–1827) — швейцарский педагог, внёсший значительный вклад в развитие педагогической теории и практики. И.Г. Песталоцци полагал, что при обучении детей языку нужно начинать с самого простого — со звука. Знакомство ребёнка со звуками должно быть завершено до того, как ему покажут буквы.

Лишь после того, как он усвоит все звуки и научится складывать из них слоги, можно знакомиться с буквами, чтением и письмом. Обучение чтению также должно начинаться с элементарного — с гласной буквы.

Каждую букву ребёнок должен знать и выговаривать в совершенстве, после этого детям также постепенно показывают согласные буквы в сочетании с гласными, что даёт возможность научиться читать по складам. Основные принципы обучения детей Песталоцци изложил в труде, адресованном матерям, под названием «Как Гертруда учит своих детей».

Миллс использовал «физиологический алфавит» для восстановления речи у больного с моторной афазие. Методика заключалась в группировке звуков по месту образования и их вызову у больного путём повторения вслед за педагогом. Звуки вводились в различные слоговые упражнения, закреплялись в словах и фразах.

Миллс использовал сопряжённое и отражённое повторение также в целях усиления речевой активности больного. Помимо повторения, К. Миллс предлагал пациенту набор предметов и предметных картинок, названия которых начинались с соответствующего звука. Данная методика получила название «фонетической».

Г. Гутсман первым обобщил накопившийся опыт восстановительной работы при афазии. Он подробно рассматривал методику начального этапа восстановительного обучения при моторной афазии, считая, что работу нужно начинать не сразу после инсульта, а спустя несколько месяцев, когда наступит спонтанное улучшение речи.

В целом, до первой половины 20-го века в восстановительном обучении широко применяют преимущественно две методики: оптико-тактильную и фонетическую. В то же время У. Элисберг предложил использовать в работе с больными, страдающими моторной афазией, метод «погружения слов в различные ряды понятий», то есть использование смысловых словесных связей.

В России первым подробным описанием восстановления речи с помощью оптико-тактильного метода была работа С.М. Доброгаева, проводившего занятия с В.И. Лениным . В 30-е годы в Советском Союзе широко развивается логопедия, в рамках которой разрабатываются многочисленные пособия по коррекции речевого развития детей.

Приёмы, хорошо зарекомендовавшие себя в детской логопедии, в дальнейшем переносились в область восстановительного обучения взрослых пациентов с афазиями.

В 40-е годы 20-го века начался нейропсихологический этап в развитии представлений о путях методах восстановлении речи.

В работах А.Р. Лурии, Б.Г. Ананьева, Э.С. Бейн, В.М. Когана делался акцент на психологических механизмах различных видов афазии (ссылки). В 1952 году в НИИ неврологии АМН СССР было создано первое пособие по восстановлению речи при афазии под редакцией А.Р. Лурии.

В конце 40-х годов психологи Б.Г. Ананьев и С.Н. Астахов предложили так называемую конструктивно-аналитическую методику для устранения у больных с моторной афазией литеральной аграфии, причину которой они видели в оптических и пространственных нарушениях.

Восстановление письма при использовании этой методики опережало восстановление устной речи. Сначала путём конструирования из элементов восстанавливался графический образ буквы, затем способность записывать воспринимаемые на слух отдельные звуки и слова. Только после этого авторы приступали к приёмам отработки чёткости произношения.

Начиная с 60-х годов 20 века, появляется множество работ, посвящённых использованию нейропсихологического подхода к преодолению различных типов афазии, среди которых необходимо назвать таких авторов как Е.К. Кок, Н.Н. Трауготт, М.К. Шохор-Троцкую, Л.С. Цветкову, Т.В. Ахутину.

Именно в этот период были сформулированы основные принципы восстановительного обучения больных с афазиями, среди которых необходимо выделить следующие:

На всех этапах нейропсихологической реабилитации важно учитывать, что пациенты испытывают чувство бессилия из-за трудностей преодоления нарушений речи и резкого изменения социального статуса.

Поэтому первоочередной задачей специалиста является формирование установки на борьбу с возникшими проблемами. При всех формах афазии необходима работа над всеми сторонами речи, независимо от того, какое первичное нарушение определяет форму афазии.

Поскольку вторичные и третичные поля левого полушария у праворуких принимают активное участие в понимании речи, чтении, письме счёте, необходимо опираться на них, чтобы обеспечить перестройку речевой функции.

Тактика восстановительного обучения определяется сроком его начала и прогнозом преодоления афазии.

Задачи обучения меняются по мере восстановления речевых возможностей пациента. Например, по мере улучшения произносительной стороны речи нейропсихолог начинает работать над восстановлением структуры фразы.

При поражении задних (парадигматических) отделов второго структурно-функционального блока мозга необходимо опираться на сохранные многозвеньевые ритмико-мелодические автоматизмы передних отделов и функций правого полушария.

В случае поражения передних (синтагматических) отделов нейропсихолог может опираться как на использование внешне заданного плана действий, так и на сохранные фразеологические автоматизмы, включающие звуки, слоги, слова и словосочетания.

Одним из главных звеньев перестройки при всех формах афазии является опора на смысловую сторону языка.

Формирование личностной установки больного является одним из основных условий успешности восстановления речи. По мнению большинства специалистов, аффективная сторона речи пациента с афазией является наиболее стойкой и сохранной.

В течение первого года после повреждения мозга приблизительно у трети больных отмечается значительный прогресс в восстановлении речевых функций. Примерно у такого же числа больных отсутствует положительная динамика речевых функций, а у остальных наблюдается их частичное восстановление. Восстановительное обучение пациентов с афазиями может занимать больше двух лет.

К самым общим приёмам восстановления речевых функций относятся следующие:

  • Простые неречевые виды деятельности: лепка из пластилина, конструирование из кубиков, складывание паззлов, копирование, дорисовывание, рисование по представлению и по речевой инструкции. Игра в предметное или цифровое лото, в домино, в карты, раскладывание серийных картинок, соотнесение недорисованного предмета с образцом. Данные упражнения направлены как на привлечение сохранных возможностей субдоминантного полушария, так на стимуляцию и растормаживанию угнетенного доминантного полушария.
  • Задания на оживление пассивного словаря: показ частей тела, показ предметов, действий на картинках, выполнение простых инструкций.
  • Оживление активного словаря: простые диалоги, требующие ответов одним-двумя словами, жестом или опоры на картинку; моделирование ситуаций, провоцирующих произнесение нужных слов, фраз.
  • Стимулирование чтения и письма: глобальное чтение
  • письмо в виде раскладывания подписей под картинками, чтение и письмо под диктовку цифр и букв, письмо и чтение привычных и простых слов, фраз.

Также могут использоваться такие методические приемы, как выявление причинно-следственных связей, подбор антонимов и синонимов, толкование стойких речевых выражений, подбор предлогов, исправление грамматических ошибок, допущенных в тексте, составление предложений с заданными словами, дифференциация словомографов, решение логических задач и выявление логических ошибок.

Восстановление речи наиболее заметно в ближайшее время после инсульта. Через несколько недель оно замедляется, и у пациента может создаться впечатление, что процесс остановился, и занятия бесполезны.

В этот момент необходимо поддержать больного, рассказать ему о том, что улучшение наблюдается в течение всего первого года после развития афазии, и убедить его продолжить речевую терапию.

Для пациента с афазией опасно ограничение общения с окружающими. Необходимо чаще привлекать больного к общим беседам, задавать ему вопросы и обращаться с простыми просьбами. Восстановлению речи больного помогают условия, облегчающие его речевую деятельность.

Так как больной с афазией слишком чувствителен к внешнему шуму, важно избегать ситуаций одновременного обращения к пациенту нескольких человек, либо бесед при включённом радио или телевизоре.

Необходимо помнить, что громкая, длинная и быстрая речь плохо воспринимается пациентом. В то же время, следует избегать «детского» языка чрезмерной жестикуляции.

Не рекомендуется прерывать пациента, когда он говорит сам. Больному с афазией важно понять, что его невербальные навыки коммуникации сохраннее, чем речевые. Нужно стараться, чтобы каждая беседа оставляла у больного ощущение некоторого успеха прогресса в речевых навыках.

В целом, компенсация нарушенных речевых функций может идти двумя путями:

  1. сукцессивным, синтагматическим, то есть через чтение и письмо текстов, привлечение автоматизированных речевых рядов (порядковый счёт, пение со словами и др.), восстановление фонематического слуха через контекст;
  2. симультанным, заключающимся в работе над многозначностью слова, вызове звуков путём слуховой и зрительной имитации.

Сюда же можно отнести использование надстрочных знаков, восстановление фонематического слуха путём зрительного восприятия отдельных звуков с опорой на их кинестетический анализ, то есть на отдельные парадигмы, использование схем и планов в качестве опоры для построения предложений.

По мнению Н.Н. Трауготт, сохранность чтения про себя не зависит от тяжести артикуляционных затруднений и не коррелирует с тяжестью нарушения письма.

Этот факт можно объяснить значительным вкладом в процесс чтения зрительных функций и более высокой автоматизированностью этой функции у взрослого человека по сравнению с письмом.

Поэтому во многих программах восстановительного обучения опора на чтение является основой при работе практически со всеми типами афазии.

Вот как описывает этот процесс М.К. Шохор-Троцкая при сенсорной афазии: «При чтении подписей к картинкам и списывании их от постцентральных артикуляторных зон идут импульсы в ту височную часть, которая берёт на себя функцию акустического распознавания звуков.

Кинестетические артикуляционные импульсы как бы заново наносят узор на пострадавшую сторону фонематической «модели», воссоздавая звук из движения».

Другой часто используемой опорой является использование речевых автоматизмов, хранящихся в слухоречевой памяти с детского возраста. К ним относятся порядковый счёт, называние дней недели, месяцев года, названия букв алфавита. Этот материал может служить базой, например, для восстановления письма при афферентной моторной афазии.

Перестройка нарушенных функций, возникающих при поражении третичных, внеядерных полей второго функционального блока, возможна лишь при планирующей и регулирующей деятельности премоторных и лобных отделов коры головного мозга.

Также необходима сохранность вторичных полей второго функционального блока, то есть фонематического слуха и артикуляционной базы речи. В этих случаях при восстановлении речи используется чтение схем, организующих слухоречевую память, использование развёрнутых письменных сообщений на различные темы.

В то же время, далеко не всегда в реабилитационной работе можно опираться на сохранные процессы письма и чтения. При многих видах афазии они, наряду с устной речью, также становятся предметом восстановительного обучения. Письменная речь имеет ряд психологических особенностей:

в онтогенезе она появляется позже устной речи и отличается более высокой степенью произвольности. Звуковая форма, которая в устной речи автоматизирована, при обучении письму требует расчленения, анализа и синтеза. Синтаксис фразы обладает такой же произвольностью, как и фонетика.

В качестве общих методических требований к организации и ведению восстановительного обучения письму можно назвать следующие:

  1. работа над восстановлением письма проводится совместно с восстановлением устной речи и чтения;
  2. при гностических формах аграфии её преодоление идёт совместно с восстановлением процесса восприятия соответствующей модальности;
  3. восстановительное обучение письму протекает на фоне постоянной работы над смыслом и значением слов, фразы и текста. Эта работа должна предшествовать аналитической работе над составом слова.
  4. работа ведётся с опорой на сохранную семантику письма и речи — смысл, значение и предметную отнесённость слова;
  5. применяется перевод процесса письма с одного уровня организации или реализации на другой.

Восстановительное обучение при речевых формах алексии, сопровождающих сенсорную и акустико-мнестическую афазии, начинается с уровня слова. Однако в дальнейшем стратегии обучения различаются.

При сенсорной алексии после чтения знакомых слов с опорой на картинки целесообразно переходить к обучению называнию отдельных букв, входящих в состав незнакомого слова, — то есть к аналитическому чтению.

Ведущим методом работы в этот период является метод рамки, когда слово с помощью неё разбивается на элементы (сначала на буквы, потом на слоги, затем на сочетания слогов и т. д.). Рамка затрудняет угадывание слова и направляет процесс чтения и русло осознанной аналитико-синтетической работы над ним.

При акустико-мнестической алексии после работы на уровне слова происходит переход на более сложный уровень: слова включаются в предложение, а предложения — текст.

При моторных видах алексий стратегии восстановительного обучения также связаны с ядерным дефектом, лежащим в основе соответствующего типа афазии.

Работа над чтением при оптических алексиях, протекающих в рамках синдромов предметной или буквенной (символьной) агнозии, направлено на восстановление обобщённого восприятия буквенных знаков, с одной стороны, и процесса тонкого дифференцирования сходных по своей конструкции букв — с другой.

Узнай цену консультации

"Да забей ты на эти дипломы и экзамены!” (дворник Кузьмич)