Работа над восстановлением мнестических процессов

Нарушения памяти в клинике очаговых поражений мозга встречаются не менее часто, чем нарушения внимания. Память как способность хранить и использовать приобретенную информацию, знания представляет совокупность сложных процессов, которые объединяются общим понятием «мнестическая деятельность».

Данный термин означает, что память не рассматривается как отпечаток того или иного фрагмента действительности. В процессе мнестической деятельности происходит включение нужной информации в систему связей или, наоборот, её поиск и извлечение из системы связей.

Разные виды мнестической деятельности определяются совокупностью процессов, обеспечивающих запоминание, сохранение и воспроизведение информации.

Существующие реабилитационные программы вариативны по содержанию и могут быть направлены как на восстановление одного из перечисленных компонентов, так и на перестройку всей мнестической функции.

Проблемами нарушений и восстановления мнестической деятельности занимались многие известные российские нейропсихологи.

Одна из первых отечественных программ восстановительного обучения больных с модально-специфическим нарушением слухоречевой памяти у нейрохирургических больных была предложена О.А. Кротковой.

На этапе диагностики она включала в себя построение количественного профиля памяти, состоящего из девяти шкал, оценивающих разные параметры мнестической функции.

Методика количественной оценки нарушений памяти позволяла оценить степень выраженности мнестического дефекта и объективизировать динамику его изменения.

Благодаря данной методике оценки было показано, что изменения разных параметров мнестической функции у больного с очаговым поражением мозга происходят не параллельно и могут протекать не только с разной скоростью и полнотой, но и в разном направлении.

На фоне быстрого улучшения одних характеристик памяти состояние других может не изменяться или даже ухудшаться по сравнению с исходным уровнем.

О.А. Кроткова предположила, что многообразие динамики мнестических процессов у нейрохирургических больных можно свести к трём наиболее общим типам.

Первый из них характеризуется устойчивыми нарушениями памяти, в результате чего в динамике состояния больного можно наблюдать лишь незначительные сдвиги отдельных параметров.

Второй тип характеризуется постоянной положительной динамикой мнестической функции больного, однако, уменьшаясь количественно, дефект памяти не изменяется по своей структуре.

В процессе восстановления памяти по третьему типу в результате значительных различий в скорости восстановления разных параметров памяти и наличия отрицательных изменений некоторых характеристик происходит качественная перестройка мнестического дефекта.

Автором исследования было также показано, что при общем уменьшении выраженности дефектов памяти в разных экспериментальных пробах, прогностически более благоприятными для реабилитации больного являются опережающие темпы восстановления прочности хранения рассказов. Содержание реабилитационной программы включало опору на ощущения из разных модальностей.

Пациенты обучались перекодированию всей информации, подлежащей запоминанию, в план зрительных образов-представлений, комбинации которых служат главной опорой в процессах запечатления, хранения и воспроизведения.

При помощи системы упражнений отрабатывалась высокая степень произвольности в оперировании зрительными образами. Затем пациентам помогали найти способы переноса полученного навыка из экспериментальной ситуации на повседневную активность.

В целом, в соответствии с традициями российской нейропсихологии, формирование новых мнестических действий было направлено от максимальной их развернутости и материализации до постепенной автоматизации и интериоризации к концу обучения.

Особая роль в процессе восстановительного обучения больных по данной программе отводилась так называемому «Дневнику памяти».

Он представлял собой особым образом разграфленную тетрадь, где пациентом фиксировались не только планы, намерения важная информация, которую следовало удержать в памяти, но и то, каким образом произошло припоминание, какие за день имелись случаи, показывающие слабость памяти больного.

Обучение больного правильному ведению дневника приводило к постепенной выработке у него навыка эффективного использования деловых записей, а также к формированию представлений о сильных и слабых сторонах его памяти.

На последних этапах восстановительного обучения записи из «Дневника памяти» использовались в упражнениях как материал для запоминания.

Большинство современных нейропсихологических программ, направленных на восстановление памяти, включает задания, опрающиеся как на внутрисистемные, так и на межсистемные перестройки функциональной системы мнестической деятельности.

Внутрисистемные перестройки могут включать перевод функции либо на более высокий уровень её реализации (например, объединение отдельных слов в осмысленную фразу), либо на более низкий уровень (увеличение перерывов между единицами при запоминании информации).

Межсистемные перестройки производятся за счет включения запасных (выступавших ранее фоновыми) афферентаций. К таким приёмам относится использование опоры на зрительный образ при запоминании вербального материала.

Возможен и другой вариант, связанный с включением новых (ранее не используемых) звеньев в функциональную систему. Например, при запоминании номера палаты можно предложить пациенту подключить движения рукой в воздухе, обводя контур цифры, чтобы затем при воспроизведении он мог опираться на моторный образ.

При нарушениях памяти, связанных с дефицитом в работе I блока мозга, чаще всего применяются следующие стратегии:

• повышение произвольности при запоминании (фиксация внимания на моменте запечатления информации: например, пациенту рекомендуется в течение нескольких секунд посмотреть на ключи, а затем на карман в сумке, в который он их убирает);
• дробление запоминаемой информации на небольшие по объему части и работа с каждой из них по отдельности;
• включение дополнительных внутренних и внешних средств для запоминания (осмысления, проговаривания, воображения, ассоциаций, записи, схемы и т.д.);
• отказ от симультанной стратегии деятельности в пользу сукцессивной (то есть в момент запоминания информации пациент не должен заниматься какими-либо другими делами).

При нарушениях планирования, регуляции и контроля, возникающих при поражении структур головного мозга, относящихся к III блоку по А.Р. Лурии, пациенты испытывают трудности при построении в уме план рассказа о каком-либо реальном событии или текста, предложенного для пересказа в ходе диагностики.

В этом случае больным предлагается использовать такие приёмы как запись отдельных фрагментов события (рассказа), размещение перед пациентом всех фрагментов одновременно или расположение фрагментов в соответствии с логикой развития события.

При грубом амнестическом синдроме, приводящем к полной зависимости от помощи окружающих, как правило, используют специфические стратегии для нейропсихологической коррекции возникшего мнестического дефицита.

При этом необходимо учитывать, насколько пациент информирован об имеющихся у него нарушениях и критичен к ним, носит ли потеря памяти преимущественно антероградный или ретроградный характер, какие из навыков сохранны у больного, как долго и насколько прочно сохраняются новые навыки при обучении.