Острый лейкоз

Лейкоз – злокачественное новообразование кроветворной ткани с первичной локализацией патологического процесса в костном мозге и последующим метастазированием в другие органы.

У детей лейкоз встречается чаще, чем другие злокачественные опухоли. Пик заболеваемости приходится на возраст 3,5–4 года.

Этиология. В развитии заболевания имеет значение наследственная предрасположенность и влияние на организм мутагенных факторов внешней среды: радиации, химических веществ (бензол, продукты перегонки нефти, ядохимикаты, противоопухолевые средства) и онковирусов.

В организме человека могут находиться онкогены – РНК-содержашие вирусы. Они передаются по наследству детям от родителей (чаще от отца). У плода онкогены вызывают мутацию костномозговых клеток, нарушая состав и структуру их хромосомного аппарата. Иммунная система сдерживает (уничтожает) рост мутантных клеток. Трансформация их в злокачественные клетки может произойти даже у плода в конце беременности или после родов на фоне угнетения иммунитета – чаще всего после вирусных инфекций или воздействия мутагенных факторов.

Патогенез. Согласно клоновой теории, клетка-мутант утрачивает способность к созреванию и начинает безудержно размножаться. Все лейкозные клетки являются потомками одной мутировавшей клетки – родоначальной. Лейкозный клон состоит из двух фракций – активно делящейся (пролиферирующей) и «дремлющей». «Дремлющая» фракция периодически начинает активно делиться и пополняет пролиферирующую. Лейкозная опухоль угнетает нормальные ростки кроветворения, распространяется по организму с развитием лейкемических инфильтратов (метастазов). В печени, селезенке, лимфоузлах, костях появляются эмбриональные очаги кроветворения.

Длительное время опухоль ничем себя не проявляет. Первые клинические симптомы отмечаются через 2–10 лет (в среднем через 3,5 года), когда численность лейкозных клеток в опухоли составляет около 1012.

Характерным признаком острого лейкоза является увеличение количества бластных клеток в костном мозге. В зависимости от того, каким типом бластов (миелобласты, лимфобласты, монобласты, эритробласты и недифференцируемые бласты) представлены лейкемические инфильтраты, острые лейкозы делят на соответствующие формы.

Наиболее распространенными формами заболевания у детей являются лимфобластный и миелебластный лейкозы. Каждая из форм имеет свои подвиды, различающиеся по результатам специфической терапии и прогнозу.

Клиническая картина. Заболевание чаще начинается незаметно. У ребенка появляются жалобы на утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, головную боль, субфебрильную температуру, бледность. Острый лейкоз нередко протекает под маской других заболеваний: ангин, анемий, тромбо- и вазопатий, гриппа, сепсиса. От начала болезни до первого анализа крови, на основании которого можно поставить диагноз лейкоза, нередко проходит 4–6 недель и более.

Клинические симптомы в разгар заболевания связаны с угнетением ростков кроветворения и ростом лейкемических инфильтратов в различных органах. Характерно сочетание лихорадки, частых инфекций, анемического, геморрагического, костно-суставного и пролиферативного синдромов.

В типичных случаях беспокоят недомогание, одышка, сердцебиение при физической нагрузке. Кожные покровы и слизистые оболочки приобретают выраженную бледность с землисто-серым оттенком.

Появляются кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек носа, десен и внутренних органов.

Для пролиферативного синдрома характерно: увеличение печени, селезенки, медиастинальных (брюшных) и периферических лимфоузлов – шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых. Лимфоузлы плотные, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой, иногда наблюдается симметричное увеличение слюнных и слезных желез.

Признаками вовлечения в патологический процесс костной системы являются: летучие боли в суставах, болезненность в костях черепа, позвоночника, по ходу трубчатых костей. Боли усиливаются при поколачивании. Могут появиться опухолевые образования глазницы, плоских костей черепа.

К частым проявлениям лейкоза относятся лейкемические инфильтраты на коже, поражение слизистых оболочек ЖКТ (гингивит, стоматит, энтеропатия). Нередко в процесс вовлекаются органы дыхания, сердце, почки, яичники.

При специфическом поражении лейкемическими инфильтратами нервной системы развивается нейролейкемия. Клинические симптомы ее определяются локализацией и распространенностью процесса. Характерны симптомы поражения оболочек и вещества головного мозга: головная боль, тошнота, рвота, сонливость, снижение зрения и слуха, нарушение психики и речи, судороги, парезы и параличи черепных нервов, коматозное состояние.

Проявлением основного заболевания и результатом цитостатической терапии служит развитие цитопенического синдрома, при котором угнетается иммунитет и развиваются вторичные инфекционные осложнения.

Вторичную инфекцию вызывают микроорганизмы (особенно грамотрицательные), вирусы, патогенные грибы. Наиболее тяжелыми осложнениями являются сепсис, генерализованные вирусные инфекции, язвенно-некротическая энтеропатия, тяжелый геморрагический синдром (ДВС-синдром).

Клиническая картина разных форм заболевания имеет особенности. Острый лимфобластный лейкоз – наиболее частый вариант заболевания у детей. Для него характерно преобладание пролиферативного синдрома и поражение нервной системы.

Острый миелобластный лейкоз сопровождается тяжелым прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией, постоянным увеличением печени. Часто развиваются анемический и геморрагический синдромы. Ремиссия достигается реже, чем при остром лимфобластном лейкозе. Она менее продолжительна.

Острый лейкоз протекает волнообразно с периодами обострения и ремиссии. Ремиссия бывает частичной или полной.

Лабораторная диагностика. Для распознавания острого лейкоза проводят анализ периферической крови, костного мозга, спинномозговой жидкости, цитохимическое исследование бластных клеток.

Диагностическими критериями острого лейкоза считаются:

1. появление в периферической крови незрелых клеток миелоидного и лимфоидного ряда – бластов;
2. анемия;
3. тромбоцитопения. К менее постоянным признакам относятся увеличение (снижение) количества лейкоцитов, ускоренная СОЭ.

Характереным гематологическим признаком острого лейкоза является обрыв кроветворения на раннем этапе, вследствие чего между юными клетками и зрелыми лейкоцитами отсутствуют переходные формы («лейкемическое зияние»).

Диагноз острого лейкоза подтверждается, если в пунктате костного мозга обнаружено более 30% бластных клеток. При нейролейкозе бластные клетки появляются в спинномозговой жидкости.

Для идентификации подвидов лейкоза применяют морфологические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.

Критерии полной ремиссии – отсутствие клинических признаков заболевания, содержание бластных клеток в костном мозге менее 15%, лимфоцитов – менее 20% и лейкоцитов – более 1,5 × 109/л. Неполная ремиссия – состояние клинического благополучия без нормализации миелограммы.

Лечение. Больные лейкозом подлежат госпитализации в гематологическое отделение. Основные задачи терапии — максимальное уничтожение лейкозных клеток, достижение ремиссии и ее продление.

Ведущими методами в лечении являются химио- и лучевая терапия, а также пересадка костного мозга.

Для химиотерапии используют комбинацию препаратов шести фармакологических групп:

1. антиметаболиты – метотрексат, меркаптопурин, ланвис (тиогуанин), циторабин (цитозар, цитазинарабинозид, алексан);
2. алкилирующие соединения – циклофосфан, миелосан;
3. алкалоиды растений – этопозид (вепезид), винбластин, винкристин;
4. ферментные препараты – L-аспарагиназа;
5. противоопухолевые антибиотики – адриамицин, блеомицин, дактиномицин, рубомицин, даунорубомицин, доксорубицин;
6. гормоны – преднизолон, дексаметазон и др.

Комбинации этих препаратов максимально уничтожают активные лейкозные клетки на разных стадиях деления. Они не действуют на неактивные («дремлющие») субпопуляции, которые могут давать рецидивы. Поэтому активное лечение проводится не только в период развернутых клинических проявлений (индукционная терапия), но и во время проведения закрепляющей терапии (консолидация), а также в стадии ремиссии (поддерживающая терапия). Одновременно проводится профилактика и лечение нейролейкоза и осложнений цитопенического синдрома.

Для каждого варианта острого лейкоза существуют разные программы лечения. При остром лимфобластном лейкозе для индукции ремиссии используют комбинацию винкристина, преднизолона и инфузионную терапию в сочетании с аллопуринолом. В качестве закрепляющей терапии эффективны: L-аспарагиназа, метотрексат, гидрокортизон, цитозинорабинозид или облучение головы. В период поддерживающей терапии эффективны: 6-меркаптопурин, метотрексат, винкристин, преднизолон. Для профилактики и лечения нейролейкоза вводят метотрексат и преднизолон, используют лучевую терапию. Радикальным методом лечения является пересадка костного мозга.

В случае острого миелобластного лейкоза используют цитозар и вепезид в сочетании с одним из противоопухолевых антибиотиков. Закрепляющая терапия проводится более интенсивно. К лечению добавляют гормоны, 6-тиогуанин и циклофосфан. Поддерживающую терапию проводят цитозаром и 6-тиогуанином.

Лечение цитостатиками сопровождается усилением интоксикации из-за массивного распада опухоли. Поэтому химиотерапию проводят на фоне инфузионной терапии (3–5 л на 1 м2), контроля диуреза, рН мочи, электролитов и мочевой кислоты. Для коррекции нарушенного обмена мочевой кислоты применяют аллопуринол.

При выраженной анемии, тромбоцитопении, геморрагическом синдроме, лейкопении показано переливание эритроцитарной и тромбоцитарной, лейкоцитарной массы. Повышение температуры тела является симптомом присоединения вторичной инфекции и требует назначения антибактериальных препаратов широкого спектра действия (цефалоспоринов, аминогликозидов, полусинтетических пенициллинов) и противогрибковых средств.

Уход. Диета должна быть высококалорийной с увеличением количества белка в 1,5 раза по сравнению с возрастной нормой, богатой минеральными веществами и витаминами (диета № 10а). При назначении глюкокортикоидов рацион обогащается солями калия и кальция. Больным с цитопеническим синдромом рекомендуется стерильная пища. Для нормализации кишечной флоры применяют кисло-молочные продукты и эубиотики.

Особое значение в уходе за больными, получающими цитостатики, имеет создание асептических условий и лечебноохранительного режима. Больного помещают в бокс с экранированными бактерицидными лампами для стерилизации воздуха. Влажная уборка помещения с последующим проветриванием осуществляется 3 раза в сутки. Не реже 1 раза в неделю проводят генеральную уборку с применением дезрастворов. Перед входом в бокс медперсонал обязан протереть обувь о коврик, смоченный дезинфектантом, надеть бахилы, маску, дополнительный халат.

Для предупреждения развития инфекционных осложнений важно удалить микробную флору с поверхности кожи. Если позволяет состояние, ребенку ежедневно проводят гигиеническую ванну или обмывают кожу йодсодержащим мылом. Оно действует на грамотрицательную флору. Уход за кожей должен быть щадящим: запрещаются горячие ванны и душ, вместо жестких мочалок используют мягкие губки или фланелевые варежки. Смена нательного и постельного белья проводится ежедневно.

В случае гнойно-воспалительных заболеваний кожи выдается стерильное белье, лекарственные средства назначаются внутривенно или внутрь. Подкожные и внутримышечные инъекции способствуют образованию гнойных очагов.

Важное значение имеет уход за полостью рта. При набухших, разрыхленных и кровоточащих деснах не рекомендуется чистить зубы щеткой. Эту процедуру заменяют полосканием или орошением слизистой полости рта 1–2% раствором натрия бикарбоната, фурацилина, отварами шалфея, ромашки. Можно смазывать слизистую оболочку 1—2% водным раствором анилиновых красителей, натрия бората в глицерине. Полость рта обрабатывают утром натощак и после каждого приема пищи.

Особенности работы медицинской сестры с больными лейкозом. Сестра должна:

1. строго соблюдать санитарно-гигиенический и противоэпидемический режимы отделения;
2. выполнять требования, необходимые при работе с цитостатическими препаратами. Учитывая их высокую токсичность, рекомендуется работать в специальном халате с длинными рукавами, шапочке, маске, перчатках. Разводят цитостатики в вытяжном шкафу. При разведении и работе с ними избегают распыления препарата в воздухе и попадания его на поверхности. Остатки ампул и препаратов, использованные тампоны и шарики запаивают в полиэтиленовый мешок и выбрасывают в контейнер «Для ядов» с последующим сжиганием. При сборе мочи, кала, рвотных масс от больных, получающих цитостатики, необходимо работать в перчатках и фартуке. В случае загрязнения цитостатиками кожи ее обмывают большим количеством воды. Глаза промывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, рекомендуется консультация окулиста;
3. знать клиническую картину заболевания, уметь оказывать помощь в случае появления специфических осложнений после приема цитостатических препаратов: винкристин вызывает поражение нервной системы в виде невритов, параличей и аллопецию, рубомицин – поражение сердца, циклофосфан – геморрагический цистит, гепатит, L-acпарагиназа – аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, поражение печени, поджелудочной железы;
4. вести интенсивное наблюдение за больными, получающими полихимиотерапию, облучение. Изменения их состояния отмечать в листках наблюдения;
5. знать и выполнять правила переливания крови и ее препаратов, обеспечить уход за центральным венозным катетером, готовить оснащение и оказывать помощь врачу в проведении костно- и спинномозговой пункции, трепанации черепа и других манипуляций;
6. проводить с родителями и детьми санитарно-просветительную работу по профилактике травматизма;
7. учитывая психологическую и физическую травматичность схем лечения, готовить ребенка и родителей к процедурам, вести наблюдение за детьми после выполненной манипуляции.