Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – хроническое заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией дыхательных путей, вызванной аллергическим воспалением и гиперреактивностью бронхов. Бронхиальная астма проявляется периодически возникающим приступообразным кашлем, затруднениями дыхания или приступами удушья.

В детском возрасте выделяют две основные формы заболевания: атопическую (аллергическую) и эндогенную (неаллергическую).

Этиология. В развитии заболевания имеют значение наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям и заболеваниям, а также воздействие раздражающих факторов внешней среды и / или аллергенов. Генетически передается: высокая чувствительность рецепторов к иммуноглобулину Е (IgЕ); предрасположенность к повышенному образованию специфических антител (IgЕ); состояние повышенной готовности бронхов к обструкции в ответ на обычные раздражители (гиперреактивность бронхов).

Факторами, вызывающими сенсибилизацию организма являются: бытовые (домашняя пыль, содержащая микроскопических клещей), пыльцевые (пыльца растений, деревьев, трав), эпидермальные (шерсть, волосы, перхоть животных), пищевые, лекарственные и другие аллергены. Особую роль в возникновении заболевания играют бактерии, вирусы и грибы.

Возникновению заболевания у ребенка способствует осложненное течение беременности у матери, нерациональное питание, табачный дым, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Провоцировать приступ могут неантигенные раздражители (триггеры): вирусные инфекции, неблагоприятные погодные условия, физическая нагрузка, эмоциональное напряжение (плач, крик, громкий смех), загрязнение окружающей среды.

Патогенез. Основными звеньями в развитии заболевания являются:

1. нарушенная нейрогенная регуляция тонуса гладких мышц;
2. хроническое аллергическое воспаление;
3. повреждение структуры с нарушением функции бронхов. Хроническое воспаление возникает в результате повторных респираторных инфекций или воздействия раздражающих факторов внешней среды. Под влиянием воспаления формируется обструкция дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.

Аллергическая реакция при астме протекает в две фазы: раннюю и позднюю. Ранняя фаза наступает через несколько минут после контакта с аллергеном и сопровождается острыми клиническими симптомами заболевания. В этой фазе освобождаются медиаторы воспаления ранней фазы (гистамин, цитокины и др.), которые вызывают бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронха и усиливают выделение секрета. Вязкая, плохо эвакуируемая мокрота (слизистые «пробки») приводит к обструкции мелких бронхов.

Поздняя фаза аллергической реакции возникает через 3–4 ч после контакта с аллергеном. С ней связаны формирование аллергического воспаления, прогрессирование симптомов астмы. В эту фазу выделяются медиаторы воспаления поздней фазы, которые вызывают слущивание эпителия, повреждают более глубокие слои слизистой оболочки бронхов. Повторное повреждение и восстановление слизистой оболочки (ремоделирование) приводит к изменению структуры стенки бронхов и нарушению их функции. Возникает необратимая обструкция.

Клиническая картина. В течении заболевания выделяют периоды обострения (острый приступ или затяжное течение обструкции бронхов) и ремиссии (полной или неполной). Клинические проявления астмы – эпизодически возникающие приступы удушья, кашля, одышки, чувство стеснения в груди, свистящие хрипы, более выраженные при выдохе. Типичному приступу удушья предшествует период предвестников, который длится от нескольких часов до 2–3 суток. Он характеризуется появлением беспокойства, раздражительности или психической депрессии, нарушается сон. Нередко отмечаются чихание, зуд в носу, заложенность и серозные выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль.

Приступ удушья чаще развивается ночью. Появляются ощущение нехватки воздуха, чувство сдавления в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный (в 2–4 раза длиннее вдоха), сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии. Маленькие дети испуганы, мечутся в постели. Дети старшего возраста принимают вынужденное положение: сидят, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Шейные вены набухшие. Больного беспокоит кашель с трудноотделяемой, вязкой, густой мокротой. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха. При перкуссии определяется коробочный звук. Аускультативно на фоне жесткого или ослабленного дыхания выслушивается большое количество сухих или влажных хрипов, нередко сочетающихся с грубой крепитацией. Тоны сердца приглушены, характерна тахикардия. В конце приступа обычно выделяется густая мокрота.

В раннем детском возрасте обструктивный синдром возникает на фоне респираторной инфекции, склонен к рецидивированию. Отек и гиперсекреция преобладают над бронхоспазмом, поэтому приступ удушья развивается относительно медленно, протекает более продолжительно и тяжело. Эквивалентами астмы у детей раннего возраста могут быть повторный обструктивный синдром затяжного характера, приступы упорного спастического кашля, кратковременные затруднения дыхания без нарушения общего состояния.

В зависимости от степени обструкции дыхательных путей выделяют легкую эпизодическую (интермиттирующую) и регулярную (персистирующую) – легкую, среднетяжелую и тяжелую формы астмы.

Легкая эпизодическая астма протекает бессимптомно с единичными слабыми и кратковременными эпизодами нерезкого кашля, свистящего дыхания по ночам или при физической нагрузке. Эпизоды астмы и ночные симптомы – 1–2 раза в месяц. Функция внешнего дыхания – в пределах возрастной нормы.

При легком персистирующем течении периодически (4–5 раз в месяц) повторяются нетяжелые приступы кашля, затрудненного дыхания или удушья, которые легко купируются. Ночные симптомы выявляются 2–3 раза в месяц. Обострения могут влиять на физическую активность и сон. В период ремиссии состояние ребенка удовлетворительное. Показатели функции внешнего дыхания – в пределах возрастной нормы.

При среднетяжелой форме стойкие симптомы астмы повторяются ежедневно. Обострения протекают с умеренным нарушением функции внешнего дыхания и кровообращения (тахикардия, приглушение тонов сердца). Ночные симптомы отмечаются несколько раз в неделю. Обострения влияют на физическую активность и сон. Приступы купируются ежедневным приемом β2-адреномиметиков короткого действия. Неполная клиническая ремиссия длится менее трех месяцев.

При тяжелой астме несколько раз в неделю или ежедневно развиваются длительные приступы удушья. Наблюдаются частые ночные симптомы. Физическая активность ограничена. Функция внешнего дыхания значительно снижена. В период ремиссии сохраняются признаки дыхательной недостаточности (одышка, тахикардия, эмфизема).

Если приступ не удается купировать в течение 6–8 ч, развивается астматическое состояние. Нарастают признаки дыхательной недостаточности, усиливается эмфизема, выслушивается множество сухих и / или влажных хрипов. В последующем дыхание становится резко ослабленным, исчезают хрипы («немое» легкое). При прогрессировании процесса развивается гипоксемическая кома: состояние больного крайне тяжелое, сознание отсутствует, отмечается генерализованный цианоз, редкое поверхностное дыхание, гипотония и падение сердечной деятельности.

Осложнения заболевания: асфиксия, острая сердечная недостаточность, ателектаз, пневмония, пневмоторакс, бронхоэктазы, эмфизема, деформация грудной клетки.

В межприступный период больной чувствует себя здоровым, но при исследовании функции внешнего дыхания могут выявляться признаки скрытого бронхоспазма. Это свидетельствует о продолжающемся воспалении бронхов (неполной ремиссии) и необходимости продолжения лечения.

Отсутствие каких-либо признаков болезни у ребенка с астмой в течение двух и более лет без лечения, отрицательные пробы с физической нагрузкой или β2-адреномиметиками свидетельствует о стабильной (полной) ремиссии.

Лабораторная и инструментальная диагностика. В анализах крови характерны повышенное содержание эозинофилов, умеренный лейкоцитоз. У большинства больных выявляется эозинофилия секретов (носового, конъюнктивального, бронхиального). В мокроте обнаруживаются спирали Куршмана (слепки слизи). При биохимическом исследовании крови определяется повышенный уровень IgE. Исследование газов крови выявляет снижение парциального давления кислорода и углекислого газа. В случае тяжелого бронхоспазма содержание углекислого газа может повышаться.

У детей старше 5 лет исследуют функцию внешнего дыхания (ФВД). Этот метод позволяет выявить и оценить степень обструкции бронхов и эффективность действия бронхорасширяющих препаратов. Наиболее доступными методами исследования ФВД являются:

1. пневмотахиметрия, при которой сравниваются значения форсированного вдоха и выдоха за 1 с (ОФВ1);
2. пикфлоуметрия, определяющая пиковую скорость выдоха за 1 с (ПСВ1);
3. компьютерная флоуметрия, позволяющая получить кривую поток – объем форсированного выдоха жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

При подозрении на наличие бронхоспазма следует записать кривую ФЖЕЛ, рассчитать ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, а также ПСВ1. Оценка показателей проводится по степени их отклонения от должной величины, учитывается рост. Показатель ОФВ1 в норме составляет не менее 80% от должной величины. Умеренно сниженным считается уровень от 79 до 60%, значительно сниженным – менее 60%. Нижняя граница нормы ОФВ1/ФЖЕЛ у детей составляет 80%.

Оценить реактивность бронхов (наличие «скрытого бронхоспазма») позволяют тесты с бронходилататорами и бронхо-констрикторами. В межприступный период проводят тесты с физической нагрузкой и / или с гипервентиляцией сухим охлажденным воздухом. Критерием посленагрузочного бронхоспазма является уменьшение показателей ПСВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1 более чем на 15%.

Для выявления специфического аллергена в межприступный период проводят кожные пробы, при необходимости — провокационные пробы (ингаляционная, подъязычная, назальная, пищевая).

Лечение. Лечебные мероприятия предусматривают:

1. разобщение контакта с причинно-значимым аллергеном;
2. воздействие на хроническое аллергическое воспаление бронхов – базисная (контролирующая) терапия;
3. проведение мероприятий по купированию приступа астмы;
4. обучение родителей (больных).

Ведущими звеньями в лечении астмы служит выявление и элиминация (устранение) факторов, ответственных за развитие аллергического воспаления – гипоаллергенное питание и быт, а также применение препаратов, тормозящих воспалительный процесс в бронхах (гипосенсибилизация причиннозначимым аллергеном).

Перед началом лечения оценивается тяжесть течения астмы и / или тяжесть приступа по клиническим признакам, показателям функции внешнего дыхания и объему лекарственной терапии.

Выбор медикаментозного лечения осуществляется индивидуально для каждого больного. Рекомендуется «ступенчатый» подход с увеличением количества и частоты приема лекарственных средств по мере возрастания тяжести течения. Предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов с помощью дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов с использованием спейсеров и / или небулайзеров. Ингаляции позволяют получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие медикаментов на организм.

Основу базисной терапии составляет длительное противовоспалительное лечение. Достижение и поддержание контроля астмы (эффективное поддерживающее лечение) должно быть целью базисной терапии каждого пациента. Для проведения базисной терапии используют противовоспалительные средства:

1. ингаляционные кортикостероиды (ИКС): бекламетазон, будесонид, флунизолид, флутиказон. Они снижают активность воспалительного процесса, предупреждают повреждение стенки бронха (клинически – уменьшается частота обострений и облегчается течение астмы). Лечение ИКС рекомендуют начинать рано, еще при легкой форме астмы, продолжать длительно, постепенно снижая дозу, отменять препарат;
2. комбинированные препараты на основе ИКС и длительнодействующих β2-адреномиметиков (два препарата в одном ингаляторе): флутиказон / салметерол; серетид. ИКС и комбинированные средства являются препаратами первой линии для контроля астмы;
3. системные кортикостероиды: преднизолон, метилпреднизолон. Они эффективны, но не находят широкого применения в лечении астмы из-за серьезных побочных эффектов. Их назначают короткими курсами при тяжелом обострении или гормонозависимой астме;
4. антилейкотриеновые препараты: зафирлукаст, монтеллукаст. Они уменьшают потребность в кортикостероидах. Их используют в качестве усиливающей терапии одновременно или вместо ИКС для лечения легкой персистирующей астмы;
5. нестероидные противовоспалительные средства – недокромил натрия (тайлед), кромогликат натрия (интал, кромолин натрий). Они блокируют высвобождение медиаторов воспаления и не способны контролировать течение среднетяжелой и тяжелой астмы. Применяются как профилактическое средство для предупреждения приступа. Эффективны при астме физического усилия и аллергической астме.

Только пролонгированная противовоспалительная терапия позволяет предупредить необратимую обструкцию бронхов при тяжелом течении астмы. Базисную терапию начинают с максимальных для данной степени тяжести доз ИКС. В случае недостаточной эффективности ИКС показана дополнительная терапия бронхорасширяющими препаратами. Астма считается под контролем, если в течение 7–8 недель отсутствуют дневные (ночные) симптомы болезни, нет потребности в бронхо-расширяющих препаратах, ежедневные утренние показатели ПСВ1 – 80%. Дозы ИКС постепенно снижают до минимальных, отменяют дополнительную терапию. Достигнутый результат поддерживают низкими дозами ИКС.

При остром приступе астмы используют бронхорасширяющие препараты:

1. селективные β2-адреномиметики короткого действия (4–6 ч): альбутерол (сальбутамол), тербуталин, фенотерол (беротек). Они считаются первыми препаратами выбора при купировании острого приступа. Их используют и для профилактики приступов удушья, связанных с физическим напряжением;
2. теофиллины короткого действия: аминофиллин (эуфиллин). Их назначают при отсутствии эффекта от аэрозольных адреномиметиков;
3. антихолинергические средства: ипратропиума бромид (атровент), окситропиума бромид. Их применяют чаще в сочетании с фенотеролом (комбинированные препараты – беродуал, дитек, интал плюс). Наиболее эффективны при приступе на фоне вирусной инфекции;
4. β2-адреномиметики длительного действия (12 ч): сальметерол, формотерол, кленбутерол и пролонгированные теофиллины: теотард, теопек, эуфилонг. Они эффективны для профилактики ночных приступов.

Для купирования легкого приступа астмы используется однократная (двукратная) ингаляция дозированного аэрозоля сальбутамола (фенотерола), оксигенотерапия – при возможности.

При среднетяжелом приступе необходимы повторные ингаляции дозированного аэрозоля сальбутамола (фенотерола) каждые 20 мин не более 3 раз, оксигенотерапия – при возможности. Проводят оральную регидратацию.

В случае тяжелого приступа проводятся: оксигенотерапия любым доступным методом; повторное введение сальбутамола (фенотерола) по 1–2 дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора каждые 20 мин 3 раза. При отсутствии эффекта в течение часа от начала оказания помощи (усиление обструкции, применение системных кортикостероидов в анамнезе) вводят внутривенно метилпреднизолон (из расчета 1–2 мг/кг массы тела, при угрозе асфиксического синдрома – 3–10 мг/кг массы тела), повторяют ингаляцию сальбутамола (фенотерола). При необходимости дополнительно вводят:

1. 2,4% раствор аминофиллина (5 мг/кг массы тела, разводят раствором 0,9% натрия хлорида) внутривенно в течение 20 мин;
2. при отсутствии эффекта – 0,18% раствор эпинефрина (0,005 мл/кг массы тела) подкожно. При угрозе или остановке дыхания, асфиксическом синдроме показаны интубация трахеи и перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), проводится госпитализация в ОИТР.

Для возмещения потерь жидкости и улучшения реологических свойств мокроты показана инфузионная терапия. В качестве базисных растворов применяют смесь изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы (в соотношении 1 : 1). Используются средства, разжижающие густую мокроту – амброксол, ацетилцистеин, протеолитические ферменты, бромгексин, 1–3% раствор калия йодида и др. Проводится санация дыхательных путей.

Уход. Детей (родителей) следует убедить в необходимости точного соблюдения рекомендаций врача, ознакомить с признаками бронхоспазма и планом действий при астме, обучить технике ингаляционной терапии и определения ПСВ1 с помощью пикфлоуметра.

Врач составляет план действия при бронхиальной астме (табл. 19).

Ребенка (родителей) обучают оценивать функцию внешнего дыхания с помощью пикфлоуметра. Этот прибор позволяет выявить признаки начинающегося спазма бронхов раньше, чем появляются клинические симптомы приступа.

Для оценки пиковой скорости выдоха ребенок после глубокого вдоха должен обхватить мундштук губами и сделать резкий выдох (рис. 56). По шкале прибора результат выдоха сравнивают с таблицей стандартных значений (табл. 20).

Измерение ПСВ1 проводят ежедневно утром и вечером в одно и то же время до и после приема лекарств. Ежедневно рассчитывают показатель среднесуточной бронхиальной проходимости (суточный разброс) по формуле

Для контроля за течением астмы необходимо вести «Днев-
ник наблюдений» (рис. 57). В нем имеется несколько зон: зеле-

ная, желтая и красная. Границы зон индивидуальны в зависимости от возраста и пола. Их рассчитывают по таблицам исходя из лучших значений ПСВ1 и роста (см. табл. 19).

Зеленая зона снизу ограничена показателем ПСВ1, равным 80% от должной величины. Например, у ребенка должная ПСВ1 = 545 л/мин. Тогда граница зеленой зоны составляет 545·80/100 = 436 л/мин ПСВ1.

Если лечение подобрано правильно и назначенные средства принимаются регулярно, то при ежедневном контроле показатели ПСВ1 не должны выходить за рамки этой зоны. Суточный разброс показателей – не более 20%. Зеленая зона означает, что базисная терапия адекватна тяжести состояния.

Желтая зона – сигнал «Внимание!». Показания ПСВ1 – в пределах 60–80% от должных. Суточный разброс – 20–30%. Переход ПСВ1 в желтую зону указывает на начинающееся или развившееся обострение.

В этих случаях увеличивают дозу противовоспалительных препаратов в соответствии с назначением врача. Бронхорасширяющие препараты через 5–10 мин приносят облегчение. Однако бесконтрольное увеличение дозы более 6–8 вдохов в сутки приводит к передозировке. Появляются раздражительность, бессонница, сердцебиение, дрожь, может развиться астматическое состояние.

Красная зона – зона опасности. Показатели ПСВ1 – ниже 60% от должной величины. Это указывает на то, что развился выраженный бронхоспазм. Необходим прием препаратов для экстренной помощи и незамедлительное обращение к врачу.

Для ингаляций используются бронхолитики, гормоны и другие средства базисной терапии в виде дозированных аэрозолей, порошкообразных и жидких лекарственных форм. Их можно вводить с помощью небулайзера – приспособления, обеспечивающего поступление раствора лекарственного препарата в смеси с кислородом через маску под давлением. Этот метод используется при отсутствии у ребенка самостоятельного дыхания, а также у детей раннего возраста.

У маленьких детей ингаляцию выполняют спейсером через маску. Спейсер – приспособление, которое увеличивает пространство для преобразования аэрозолей в мелкодисперсное состояние. Это позволяет доставить лекарственные препараты в мелкие бронхи и уменьшить местный раздражающий эффект. У старших детей используют спейсеры без маски или дозированные аэрозольные ингаляторы. Последние требуют синхронного дыхания с ингаляцией. Широко применяют сухие порошкообразные ингаляторы с автоматической регуляцией ингаляции на вдохе (дискхалеры, турбохалеры, аутохалеры). Реже используют спинхалеры – приспособления, позволяющие для ингаляций применять порошок в капсулах. Для уменьшения местного раздражающего эффекта от лекарств после ингаляции рекомендуют прополоскать полость рта, при использовании масок – вымыть лицо.

Профилактика. Первичная профилактика астмы предупреждает развитие сенсибилизации у детей с наследственной предрасположенностью к аллергическим реакциям и заболеваниям. Для этого необходимо исключить воздействие на ребенка таких факторов, как патологическое течение беременности, недоношенность, острые респираторные заболевания. Ограничить прием медикаментов, контакт с лакокрасочными изделиями, предметами бытовой химии, парфюмерии в аэрозольной упаковке, пассивное курение. Ребенку и кормящей матери рекомендовать гипоаллергенную диету. Важное значение имеет активное физическое воспитание (массаж, гимнастика, закаливание). Среди профилактических мероприятий уделяется внимание поддержанию комфортных условий в квартире, устранению избыточной влажности, очагов плесени, борьбе с запыленностью, уничтожению клещей, использованию кондиционеров, позволяющих удалить из воздуха споры грибков, пыльцу, домашнюю пыль и другие частицы. При реакции на пыльцу – закрыть окна, увлажнить воздух в помещении, ограничить прогулки на свежем воздухе во время цветения растений. В отдельных случаях показана смена места жительства. При реакции на пищу промывают желудок (вызывают рвоту), дают солевое слабительное или активированный уголь.

Вторичная профилактика заключается в наблюдении за детьми с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, у которых уже сформировалась сенсибилизация, а симптомы астмы отсутствуют. Она включает гипоаллергенное питание и быт, рациональный двигательный режим, закаливание ребенка. Рекомендуется профилактический курс лечения цитиризином в течение 4–6 месяцев.

Третичная профилактика предупреждает обострение и прогрессирование заболевания у больных астмой. В по слеприступном периоде рекомендуется продолжать оптимальную (соответствующую степени тяжести) поддерживающую противовоспалительную терапию до достижения устойчивой ремиссии.

В период стойкой ремиссии проводят специфическую иммунотерапию (СИТ). Причинно-значимый аллерген назначают детям старше 3 лет с легким и среднетяжелым течением заболевания и выраженной бытовой (пыльцевой) аллергией. Его вводят подкожно, эндоназально, внутрь, сублингвально курсами в течение 3–4 лет.

По показаниям назначают курсы неспецифической гипосенсибилизирующей терапии гистаглобулином; используют иммуностимулирующие препараты (бронхомунал, бронховаксон, рибомунил).

Проводится санация хронических очагов инфекции. Рекомендуются психотерапия, общий и вибрационный массаж, комплексы дыхательной гимнастики, оздоровительные физические нагрузки, игло-, спелео- и баротерапия.