Нервная анорексия

Это заболевание обычно начинается в подростковом возрасте. Как вид- но из приведенных в таблице данных, нарушения питания сочетаются с нарушениями образа тела (дисморфофобией). Однако в отличие от типичной дисморфофобии идеи отношения у больных выражены мало, большее значение в данном случае приобретают идеи коррекции фигуры.

Как указывает Томэ (1997), у больных нервной анорексией, помимо нарушений, связанных с питанием, выявляются ипохондрические, сексуальные расстройства, гиперподвижность.

Таблица 1

Расстройства приема пищи: диагностические критерии

Развитие нервной анорексии можно разделить на три этапа:

Первый этап начинается с возникновения синдрома дисморфофобии. Девочки-подростки, часто под влиянием критических замечаний окружающих, а иногда и без заметного на первый взгляд повода начинают беспокоиться по поводу своей непропорционально полной фигуры, широких бедер, большого живота. Однако эти попытки уменьшить вес еще недостаточно целенаправленные и последовательные.

На втором этапе больные переходят к активной коррекции фигуры с помощью диеты, вызывания рвоты, приема слабительных, чрезмерных физических упражнений. Потеря веса и страх поправиться доминируют в клинической картине.

Третий этап характеризуется общим психическим и физическим истощением, значительным снижением массы тела, отсутствием критического отношения больных к своему состоянию, нарушением жизненно важных функций организма.

В МКБ-10 нервная анорексия представлена как отдельный синдром, однако она может сочетаться с другими психическими расстройствами, чаще всего, по мнению отечественных психиатров, – с истерическим (диссоциативным) расстройством и шизофренией.

Если речь идет об истерическом расстройстве, то при изучении истории болезни обращают на себя внимание своеобразное отношение к еде и заболевания желудочно-кишечного тракта в детстве, особый тип воспитания (культ еды, другие варианты особого отношения к еде), ипохондрические страхи. При шизофрении аноректические расстройства сочетаются с бредом, галлюцинациями, вычурными пищевыми и не имеющими отношения к еде ритуалами.

Обычно в процессе чтения лекций можно заметить удивление и недо- верие студентов: неужели человек может умышленно и систематически при- чинять себе вред, не имея при этом отчетливых суицидальных намерений? Психоаналитики  объясняют  подобное  поведение  больных  наличием  у них «иллюзии всемогущества», убежденности в своем бессмертии.

Хотя многие специалисты и признают, что пациенты живут в мире собственных фантазий, все же никто из них не считает, что больные находятся в состоянии психоза (т.е. что они утратили контакт с реальностью).

Вплоть до стадии истощения некоторые больные учатся и работают, иногда достаточно успешно. Даже когда они теряют 15-20 кг собственного веса, продолжают чувствовать себя недостаточно стройными и даже «толстыми».

Рассмотрим возможные факторы, способствующие развитию нервной анорексии.

Этот синдром часто объясняют нарушением образа тела, характерным для всех случаев расстройств приема пищи. Понятие «образ тела» включает в себя не только когнитивные, но и чувственные компоненты: внутренние ощущения, свидетельствующие, например, о голоде или насыщении, о нормальной или нарушенной работе внутренних органов.

В таком случае становится понятным, почему на определенном этапе заболева- ния у больных пропадает чувство голода. Томэ (1998) считает, что трудно найти физиологические корреляты субъективным интроцептивным ощущениям.

Критики этой точки зрения указывают, что термин «нарушение образа тела» подразумевает сравнение этого образа с комплексом неких объективных телесных характеристик. При этом игнорируется такой важный феномен, как субъективное ощущение и отношение к своему телу, которое вовсе не должно соответствовать чему-то «объективному» на физическом уровне. У здоровых людей также может появляться много субъективных ощущений, не вполне адекватно отражающих процессы, происходящие в организме.

Почему же ощущения больных не дают им даже самого общего сигна- ла о неблагополучии? Почему они игнорируют угрожающие и неприятные симптомы: избыточную сухость кожи, ее синюшный цвет, разрушение зубов, нарушение менструального цикла?

Некоторые психологи объясняют это тем, что аноректик не чувствует, что он «есть тело». Он переживает тело как от- деленное от «Я», соответственно тело становится для больных объектом (среди других объектов). Больные не столько стремятся соответствовать оп- ределенному идеалу красоты, сколько боятся потерять власть над собой, над чувством голода, которое может подтолкнуть их к импульсивным действиям.

Вообще, аноректики боятся всего нефор- мального, безудержного. Например, они опасаются неформальных контак- тов, боятся получить удовольствие от еды. Как отмечает Томэ, для них не существует наслаждения без чувства вины. Удовольствие слиш- ком захватывает личность, и она пытается наказать себя за это.

Самоконтроль становится главной целью больных. В историях болезни отношение пациентов к процедурам по поддержанию и со- хранению веса описывается следующим образом: «Было приятно, что может бороться с чувством голода, что прогрессивно худеет», «Записывает в свою тетрадь с точностью до одной конфеты съеденное».

Действительно, поражают сила стремления больных к самосовершенствованию и их волевые качества, ведь они успешно борются с чувством голода, что требует немалых усилий. «От передачи, принесенной сестрой, отказывается, но как только та убирает продукты, тянется за ними и затем снова просит убрать.

…Всеми силами старалась похудеть; попросила мать принес- ти из дома скакалку». «Было трудно, но приятно «побеждать» голод, «сознавать, что сегодня сумела ограничиться меньшим, чем вчера»».

Интересно, что психоаналитики также отмечают на стремление своих пациенток с нервной анорексией к самоконтролю, их нежелание доверять этот контроль родителям. Как пишет Томэ (1998), у таких больных имеется «проблема зависимости». Потребность в пище на оральной стадии «идет изнутри», но удовлетворяется она другим человеком – матерью. Эта зависимость внутреннего от внешнего вызывает непереносимый конфликт у пациентов с нервной анорексией.

Больше всего больных нервной анорексией мучает несоответствие из- бранному идеалу, при этом мнение окружающих об их внешности не имеет особого значения. Таким образом, психиатры рассматривают нервную анорексию как проявление синдрома дисморфофобии, т. е. поведение является следствием сверхценной идеи.

Все более популярной становится гипотеза о воздействии социальных факторов на развитие нервной анорексии. Этот синдром связывают с культом стройного тела, характерного для современного общества. Если женщина не соответствует принятому телесному канону, она чувствует себя неуверенной в социальных ситуациях и пытается изменить себя.

Отсутствие у больных беспокойства по поводу гинекологических проблем, связанных с потерей веса, также рассматривается как протест против навязываемой роли жены и матери. Психоаналитики определяют этот феномен как «страхи сексуального характера», в частности, страх беременности.

Еда приравнивается к половому акту. Действительно, истории болезни свидетельствуют о равнодушном отношении пациенток к интимной жизни, даже если они и находятся в браке. Например, ни в одной истории болезни молодых женщин нет сведений, что они страдают из-за своей невозможности забеременеть. Тем не менее психоанализ в отличие от «социальной» точки зрения все же обращает внимание на собственные ощущения и индивидуальную историю пациенток, а не только на социальное давление.

Однако гипотеза протеста против социального давления не учитывает противоречивости требований, которые современная культура предъявляет к женскому телу. Например, идеал стройности вступает в противоречие с идеалами сексуальной привлекательности и материнства.

Больные, предпринимающие колоссальные усилия для того, чтобы выглядеть достойно, не со- бираются отказываться от диеты и физических упражнений, даже в том случае, когда худеют настолько, что становятся внешне непривлекательными для других.

Многие из них вовсе не стремятся к социальным контактам и все более замыкаются в себе, сосредоточиваясь на своем патологическом поведении. Кстати, преморбидные особенности пациенток не включают в себя чрезмерной застенчивости, скорее, у них отмечается склонность к лидерству, выраженная мотивация достижения.