Фармакогенетическое тестирование при применении психотропных препаратов

Психические расстройства относятся к одним из самых дорогостоящих в плане терапии. Этому есть много причин: относительно высокая длительность стационарного лечения и необходимость приёма препаратов (от нескольких лет — до пожизненного), частая инвалидизация  трудоспособного населения и увеличение смертности.

Действительно, на лечение только шизофрении в США ежегодно тратится примерно 46,7 миллиардов долларов из государственного бюджета. J.L. Kennedy et al. (2014) представили обзор литературы с 1996 по 2012 годы, в котором обсуждается проблема фармакорезистентной шизофрении.

Так, установлено, что антипсихотическая терапия на протяжении 23 недель была неэффективна у 60±18% пациентов; резистентная шизофрения увеличивает ежегодные расходы бюджета США не менее чем на 34 миллиарда долларов.

Терапия биполярного аффективного расстройства (БАР), по данным за 2009/2010 год, обходится в 342 миллиона фунтов стерлингов для Великобритании и в 31 миллиард долларов для СШа (при этом потери бюджета оцениваются в дополнительные $120 миллиардов).

Распространённость психических расстройств в мировой популяции составляет 1,1% для шизофрении, 2,4% для БАР, около 4% для монополярной депрессии. Для каждого из названных заболеваний основной проблемой считается подбор оптимальной психофармакотерапии: именно плохая приверженность к лечению психических расстройств служит причиной большинства обострений.

Большой проблемой также является развитие лекарственно-резистентных состояний, основной причиной которых считается неадекватный подбор терапии. В обзоре литературы D.A. Mrazek et al. (2014) были рассмотрены основные аспекты проблемы резистентных депрессий. пациенты с данным диагнозом имели в анамнезе в среднем 4,7±2,7 неэффективных курсов лечения, включающих 2,1±0,3 классов препаратов.

Резистентная депрессия обходится бюджету государства (в конкретном обзоре представлены данные для США) дополнительно в 29–48 миллиардов долларов в год. Драматизм приведённых данных проясняет позицию, постепенно приобретающую одно из лидирующих мест, согласно которой фармакогенетический подход рассматривается как одна из мер повышения эффективности психотропных препаратов и преодоления проблемы лекарственной устойчивости.

Однако законодательное оформление фармакогенетического подхода при назначении психотропных препаратов ещё далеко от своего завершения. Это связано преимущественно с недостаточным уровнем доказательности изученных генетических маркёров и их этнической гетерогенностью.

В 2003 году FDA (Food and Drug Administration) утвердило руководство для внедрения фармакогенетических данных в алгоритм подбора препаратов. Согласно данному руководству, «валидным биомаркёром» может считаться тот, который был определён аналитической тест-системой с хорошо выверенными характеристиками и который имеет установленные границы нормы или доказательную базу, указывающую на физиологическую, токсикологическую, фармакологическую или клиническую значимость результата тестирования.

Но приведённые рекомендации призваны только нацелить практического врача на предмет необходимости генетического тестирования при тех или иных трудностях лечения пациента выбранным препаратом. Для персонализированного подбора дозы внедряются специальные тест-системы.

Наиболее известная — AmpliChip CYP450 test (Roche Molecular Systems, Inc.), разработанная для тестирования генотипов CYP2D6 и CYP2C19 с целью оптимизации терапии антипсихотками и антидепрессантами.

Данная система использует микрочип для определения полиморфизмов генов, на основании чего распределяет тестируемого в одну из двух групп по фенотипу CYP2C19 («быстрый» или «медленный» метаболизатор, на основании тестирования трёх аллелей) и одну из четырёх по фенотипу CYP2D6 («ультрабыстрый», «быстрый», «промежуточный» и «медленный» метаболизатор, на основании тестирования 27 аллелей).

Но, как оговаривалось ранее, доказательная база влияния скорости метаболизма на эффективность и безопасность антипсихотика недостаточна для 100% прогноза. Также известно, что генотип фермента не всегда способен точно предсказать фенотип. AmpliChip представляет собой удобный инструмент для генетического тестирования и определения фенотипа пациента, но не алгоритм оптимизации антипсихотической терапии.

Согласно проведённому на 325 пациентах исследованию, чувствительность AmpliChip для прогноза побочных эффектов рисперидона составляет 16%, специфичность — 77%, точность — 94%. В доступной литературе не встречается исследований алгоритма AmpliChip для подбора антидепрессантов.

Вторая система — The Luminex Tag-It Mutation Detection Kit — разработана примерно в одно время с предыдущей, но не одобрена FDA для клинической практики, поэтому применяется в научных целях. Этот набор считается удобным для выявления медленных метаболизаторов CYP2C19 и CYP2D6, но уступает AmpliChip, так как определяет меньшее количество аллелей и не имеет программного обеспечения для автоматического присвоения фенотипа.

В предыдущем десятилетии также были сообщения о таких системах для оценки генетического риска, как “PhizioType”, “PGxPredict: Clozapine test” и “LGC clozapine response test” . Но в дальнейшем исследования с применением данных систем не получили распространения, официального одобрения FDA и других национальных ведомств.

Несомненный интерес представляет новый алгоритм персонализации назначения антидепрессантов и антипсихотиков GeneSight. Авторы теста предлагают генотипирование по 4 генам фармакокинетических факторов (CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6 и CYP2C9) и двум генам фармакодинамических факторов (ген переносчика серотонина SCL6A4 и ген рецептора серотонина 5-HTR2A).

Препарат может быть отнесён в одну из трёх групп: применять без опасений, применять с осторожностью и применять с частым мониторингом (см. рис. 8). Последние опубликованные данные говорят о том, что применение GeneSight для терапии депрессии значимо повышает длительность ремиссии (OR=2,75) и вероятность ответа на препарат (OR=2,14). Но эти результаты получены на недостаточно мощной выборке, само исследование имеет статус пилотного.

Однако коллективом авторов к публикации готовятся более крупные проспективные исследования. В данный момент, алгоритм GeneSight наряду с другими подвергается критике в связи тем, что включает генетические маркёры с недостаточным уровнем доказательности для применения в клинической практике.

С другой стороны, алгоритм GeneSight благодаря учёту влияния полиморфизмов нескольких генов значимо улучшает исходы терапии депрессии по сравнению с эмпирическим подбором препарата и генотипированием по одному гену или полиморфизму (например, только CYP2D6 и т.п.). Клиническую состоятельность для терапии антидепрессантами, как исключение, показал генетический тест по CYP2C19.

Подытоживая, следует специально оговориться, что ряд исследователей приводят данные в пользу необходимости терапевтического лекарственного мониторинга даже при использовании инновационных методов подбора дозы.

Более того, наряду с прозвучавшими заявлениями о том, что фармакогенетика своего рода «лекарственный мониторинг будущего», одновременно в публикациях приводится мнение о том, что рутинные методики контроля терапии в ближайшие годы сохранят свою актуальность.