Пути восстановления ВПФ и клиника афазий

Среди основных направлений коррекционной работы можно выделить:

1. Растормаживание.
2. Викариат – перемещение функций в сохранные отделы головного мозга.
3. Перестройку функциональной системы – восстановительное обучение.
4. Спонтанное восстановление:
   1. самостоятельное перемещение функции;
   2. переход функции в подкорковые структуры (или правое полушарие);
   3. активизацию соседних с пораженными участков мозга;
5. Фармакотерапию;
6. Изменение установок личности.

При сенсорной афазии нарушено понимание речи. А.Р. Лурия классифицировал эти формы на основе патогенеза речевой деятельности, механизмов (факторов нарушения), которые лежат в основе афазии.

3 – моторных формы:

1. Афферентная моторная афазия (нарушен афферентный праксис – кинестетический праксис).
2. Эфферентная моторная афазия (нарушен эфферентный праксис – кинетический праксис).
3. Динамическая (есть трудности программирования речевого высказывания).

Возможно также рассмотрение афазия с точки зрения лингвистики. Парадигматические формы афазии имеет место нарушение парадигматики (все остальные формы афазии – это «задние» формы).

Сенсорная акустико-гностическая афазия (афазия Вернике) – локализация очага поражения в зоне Вернике (22-ое поле Бродмана).

Центральный симптом – нарушение понимания речи.

Нейропсихологический синдром:

1. Нарушение всех видов импрессивной речи.
2. Нарушение всех видов экспрессивной речи.
3. Нарушение чтения и письма.
4. Нарушение устного счета со слуха из-за дефекта анализа на слух.
5. Нарушение воспроизведения ритмов.
6. Нарушение эмоционально-волевой сферы.

Остаются сохранными функции не связанные с акустическим гнозисом: праксис, пространственное восприятие, зрение, программирование и т.д.

Объем слухоречевой памяти:

1. Грубая степень.Резко снижен.
2. Средняя степень тяжести. Объем нарушен, существенно ограничен (вторично снижен).
3. Легкая степень. Несколько ограничен (из-за вторичного нарушения).

Экспрессивная речь:

1. Грубая степень. Лексический состав разнообразен, при этом больные сопровождают высказывания разнообразными адекватными мимикой и жестами, самоконтроль, однако, практически отсутствует.
2. Средняя степень. Характеризуется литеральной избирательностью, парафазией, логореей, встречаются аграмматизмы согласований, темп речи ускорен, могут появляться паузы (нелогичные). Присутствует самоконтроль. Лексика разнообразная, сохраняется тенденция к использованию глаголов, междометий, местоимений. Имеются слова с конкретным и абстрактным значением, встречаются речевые штампы, в которые вплетаются индивидуальные парафазии. Фрагменты речи приобретают нестандартный характер, причудливо витиеватый. Общий смысл высказывания больные передать могут.
3. Легкая степень. Речь развернута, разнообразна по лексическому составу, редкие латеральные и вербальные парафазии. Служебных частей речи в высказываниях больше. За счет повторяемости фрагментов ситуации создается впечатление логореи. Темп речи ускоренный, есть ошибки в ударении, интонации разнообразные. Речь имеет затейливый и витиеватый характер.

Функции.

Повторная речь:

1. Грубая степень. Крайне ограничена, больной может повторить знакомые слова, допуская звуковые ошибки.
2. Средняя степень. Повторение слов возможно, бытовая фраза доступна, искажение лексического состава слова. При повторении звуков отмечаются латеральные парафазии.
3. Легкая степень. Повторение доступно.

Диалог:

1. Грубая степень. Больной не будет понимать вопрос.
2. Средняя степень. Диалог возможен, но ответы не всегда информативны.
3. Легкая степень. Диалог практические не нарушен, но есть сложности в понимании сложных вопросов.

Называние:

1. Грубая степень. Попытки называния сопровождаются вербальными парафазиями, на основе акустической и смысловой близости слова.
2. Средняя степень. В состоянии называть обиходные предметы и действия. Легкая степень. Называние как функция не страдает.

Фраза по сюжетной картинке:

1. Грубая степень. Будет логорея.
2. Средняя степень. Пациенты справляются с речевым изложением сюжета.
3. Легкая степень. Фраза возможна, будет усложнение синтаксической и лексической структуры.

Пересказ:

1. Грубая степень. Не доступен.
2. Средняя степень. Общая смысловая направленность передается, будут искажения.
3. Легкая степень. Пациенты справляются с пересказом, витиеватость, вычурность стиля, многоречивость.

Чтение:

1. Грубая степень. Недоступно, в состоянии распада, есть элементы глобального чтения, связь фонема-графема грубо нарушена.
2. Средняя степень. Чтение вслух возможно, сопровождается искажениями, отдельные буквы больные узнают.
3. Легкая степень. Достаточно свободно читают фразы и даже тексты, однако имеют место лотеральные и вербальные искажения.

Письмо:

1. Грубая степень. Недоступно из-за логореи, идеограмное письмо, списывание бывает очень сильно нарушено.
2. Средняя степень. Выраженные нарушения письменной речи, могут копировать фразы, доступно письмо под диктовку, имеют место вербальные и латеральные парафазии, тенденция привязать звук к какому-то слову, при попытке анализа – грубые ошибки в количестве и качестве.
3. Легкая степень. Письменная речь без грубых искажений, переписывание доступно, письмо под диктовку доступно, письмо от себя – витиевато.

Схема развития ВПФ. По Л.С. Цветковой: невербальные методы → текст → фраза → слово → звук → текст.

Акустико-мнестическая афазия – локализация очага поражения – средние отделы височной области коры левого полушария (частично 21-ое и 37-ое поля по Бродману).

Факторы, лежащие в основе нарушения:

1. Нарушение слухоречевой памяти.
2. Сужение объема акустического восприятия.
3. Нарушение зрительных, предметных образов представлений.

Центральные дефекты – нарушение понимания речи и посторения высказывания, вторично нарушается и устная речь.

Нейропсихологический синдром:

1. Нарушение импрессивной речи (понимание).
2. Нарушение устной (экспрессивной) речи.
3. Нарушение восприятия и оценки ритмов.

Сохранные ВПФ: сохранны все виды праксиса и гнозиса (даже фонематическое восприятие).

Клиническая картина. Понимание:

1. Грубая и средняя степени тяжести. Короткие конструкции доступны, трудны для восприятия развернутые тексты, показ предметов по единичным названиям доступен. Первичных нарушений фонематических конструкций практически нет, простые инструкции выполняют.
2. Легкая степень. Понимание ситуативное страдает незначительно. Присутствуют сложности восприятия развернутых текстов. Трудны для восприятия многозвеньевые инструкции, имеют место ошибки в объеме на серийном предъявлении речевого материала.

Спонтанная речь:

1. Грубая и средняя степени тяжести. Экспрессивная речь представлена короткими фразами. Выражены антиципации и слабость акустических следов.
2. Легкая степень. Экспрессивная речь достаточно развернута, словарь – разнообразен, фраза состоит из различных синтаксических значений. Фраза как правило короткая.

Функции

Повторная речь:

1. Грубая степень. Как функция страдает не сильно, ошибки будут связаны с недостаточностью объема удержания; слова и фразы, которые доступны для восприятия, оказываются как бы стертыми после введения инторференции (гомогенная и гетерогенная).
2. Легкая степень. Повторная речь практически сохранна, за исключением развернутых конструкций. Диалог: доступен. Называние: доступно.

Семантическая афазия — одна из форм афазии, которая связана с нарушением понимания логико-грамматических структур.

У больных с семантической афазией наблюдаются затруднения в выполнении заданий, которые содержат сложные синтаксические структуры.

Страдает симультанный анализ и синтез, или возможность оценки пространственных или «квазипространственных» отношений. При восприятии простых предложений не нарушены восприятие и понимание предложений, однако при введении сложных синтаксических структур больные не могут понять смысл предложения.

Речь как автоматизированная деятельность у больных сохранена. Письмо и чтение замедляются ввиду непонимания больным квазипространственных отношений.

Как пишет А. Р. Лурия, «это нарушение заключается в том, что непосредственный образ, скрывающийся за словом, или его непосредственная предметная отнесённость остается сохранным, вся же кроющаяся за словом система связей и отношений оказывается глубоко нарушенной».

Афферентная моторная афазия — одна из форм афазии, связанная с нарушением произношения звуков.

Афферентная моторная афазия вызывается нарушением нижних отделов постцентральный области. Первичным дефектом, лежащим в основе данного синдрома, является нарушение афферентации артикуляционного аппарата. Это нарушение приводит к утрате тонких двигательных дифференцировок, необходимых для точной реализации артикуляторной программы.

Характерно, что собственная речь больных, особенно стереотипы, страдает в наименьшей степени. Кроме того, у больных нарушается письмо и чтение, так как больные не могут проговаривать про себя. У них возникают литеральные парафазии.

Эфферентная моторная афазия. Возникает в результате повреждения премоторных участков коры больших полушарий. Эфферентная моторная афазия проявляется буквально заклиниванием речи больного на конкретных звуках. Пациент не может изменить положение артикуляционного аппарата, что приводит к появлению больших временных пауз между произносимыми звуками. Речь становится телеграфной или штампованной.

Стоит отметить, что практически в половине всех случаев выявленной моторной афазии у больных происходит сочетание и афферентной и эфферентной афазии. Смешанная афазия проявляется комплексным проявлением все вышеперечисленных проявлений, что называется термином – сенсомоторное нарушение речи.

При данной форме афазии страдает грамматический строй речи, отличительной особенностью является трудность в определении, понимании и актуализации (воспроизведении) предикатов (глаголов), а также предлогов, местоимений, существительные, как правило, употребляются в именительном падеже, характерно употребление шаблонных фраз.

Позднее этой темой с другой методологической точки зрения занимался А. Р. Лурия. Он также отмечал, что при данной форме афазии главным образом нарушена развернутая спонтанная речь, при возможной сохранности моторного и сенсорного звена. Она может проявляться в легкой степени или же экспрессивная речь (в нейропсихологии под экспрессивной речью понимается процесс говорения, она противопоставляется импрессивной речи, т.е. процессу понимания) совсем распадается.

Школа А. Р. Лурии полагает, что в основе любого нарушения лежит первичный дефект, нарушение которого приводит к определенным речевым расстройствам. В данном случае в роли такого первичного дефекта выступает распад внутренних динамических схем, которые управляют развёртыванием во времени речевых и двигательных программ. Как считал А. Р. Лурия, всё это наблюдается при поражении премоторной зоны коры левого полушария.

В первую очередь происходит распад внутренней речи, которая лежит в основе развёрнутого речевого высказывания (сначала составляется внутренний план высказывания, а затем его реализация, произношение фразы или текста).

При данной форме афазии наблюдается дефект построения активной речи, как устной, так и письменной, трудности понимания определённых видов текстов, выполнение некоторых мыслительных операций.

Страдают те виды речи, для построения которых требуется составление внутреннего плана, развёрнутая монологическая речь, устная и письменная, понимание достаточно длинных, сложных текстов и их пересказ. Больные с динамической афазией не могут произвольно выстраивать высказывание, у них страдает грамматический строй речи, в первую очередь затруднено понимание и актуализация предикатов (глаголов), а также предлогов, местоимений, они чаще употребляют существительные в именительном падеже, характерно употребление шаблонных фраз.

Наблюдается дезавтоматизированность понимания сложных речевых структур, т.е. больному необходимо проговаривание фразы или внешняя помощь в виде разъяснения, особого интонирования текста при чтении и т.д.

Синдром динамической афазии в рамках школы отечественной нейропсихологии впервые был описан А.Р.Лурией, теперь этот термин принят и используется и некоторыми западными учеными. Динамическая афазия возникает при поражении префронтальной области левого полушария головного мозга.

При этом больному доступно повторение фонем, слов и фраз, называние, воспроизведение упроченных речевых штампов (поговорки, стихотворные строчки, речевые стереотипы), сохранна рядовая речь (они могут перечислять дни недели и месяцы, считать от одного до десяти).

Также Л. С. Цветковой успешно были проведены эксперименты с восстановлением построения фраз.