Понятие психотерапии как профессии психолога

В медицинской литературе и смежных с медициной дисципли­нах психотерапия определяется как система лечебного воздействия на психику и через психику – на организм больного. Таким образом, психотерапия рассматривается как метод лечения и традиционно входит в компетенцию медицины.

Многие психотерапевты, начинавшие работать в русле клинических медицинских учреждений, находят применение своим силам в других государственных и негосударственных структурах: кабинеты социально-психологической помощи семье, телефоны доверия и т. п.

Практика оказания психоло­гической помощи начинает опережать теоретические знания в области психотерапии. Это в истории науки случалось неод­нократно. Наличие в современной психотерапии именно та­кого состояния отмечают многие авторы – Б. Д. Карвасарскии, М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев и др.

Так как на сегодняшний день мы имеем дело со становле­нием профессии практического психолога, а это требует, как мы уже отмечали, от самого психолога не только работы на социальный заказ, но и формирование социального заказа, то на долю психолога-психотерапевта ложится огромная личная ответственность за становление профессии.

Эта ответственность усугубляется тем, что психолог-пси­хотерапевт работает практически с категорией психического здоровья и категорией нормы психического развития, кото­рые для каждой личности имеют огромное значение. Занима­ясь реконструкцией личности клиента, психотерапевт берет на себя часть ответственности за показатели психического здоровья своего клиента. Другими словами, психотерапевт берет на себя роль создателя элементов личности другого человека, разделяя с ним ответственность за изменение в его внутреннем мире.

Таким образом, в своей работе психотерапевт в индиви­дуализированной, персонифицированной форме воплощает представление об индивидуальной норме психического раз­вития, содержащей в себе имплицитно и характеристики психического развития, и характеристики психического здоро­вья. В этом существеннейшее отличие профессиональных действий психотерапевта и психолога-консультанта. Кратко эти различия можно обозначить так: психотерапевт работает с больным человеком и отвечает за его выздоровление, а пси­холог-консультант работает со здоровым человеком и создает ему условия для личностного роста, за осуществление этого роста отвечает клиент.

Итак, почему можно относить психотерапию к психологи­ческой профессии? По нашему мнению, главным аргументом в пользу этого являются свойства объекта, на который направ­лены усилия психолога, – это характеристики внутреннего мира человека, модальности этого внутреннего мира: мысли, чув­ства, желания, возможности, интегральные свойства образа «Я» и другие. Аргументы связаны с содержанием и методами воздействия на параметры внутреннего мира человека. Общее в них то, что они не предполагают использования никаких дру­гих инструментов, кроме вербальных и невербальных средств коммуникации психолога и клиента. Можно сказать, что пред­метом взаимодействия психотерапевта и клиента становятся мо­дальности внутреннего мира клиента, отраженные психологом.

Психолог играет самую активную роль в построении предмета взаимодействия, он динамизирует всю эту ситуа­цию, структурирует ее время и пространство.

Результат психотерапии можно описать следующим обра­зом: до взаимодействия с психологом клиент выделял одно содержание своего внутреннего мира, после взаимодействия с психологом это содержание переструктурировалось.

Но в ситуации психотерапии изменения происходят не только с клиентом, но и с психологом. В каком направлении может идти изменение профессиональной позиции психолога, мы подробно рассмотрим в последнем параграфе.

Психотерапевт имеет дело с больным человеком. В пато­генезе всех болезней участвуют, наряду с личностным уров­нем человека, и различные уровни интеграции и функциони­рования его организма. Психотерапевт работает вместе с терапевтом и другими специалистами, которые применяют симптомоцентрированную лекарственную терапию и другие непсихологические воздействия.

При каких заболеваниях показана больному психотерапия? Когда психолог работает вместе с врачами-клиницистами?

Итак, психотерапевт чаще всего работает с неврозами, пограничными состояниями и психосоматическими заболе­ваниями.

Для построения предмета взаимодействия с клиентом пси­хологу необходимо точное знание о том, какие изменения во внутреннем мире человека, в содержании его субъективных модальностей вызваны заболеванием. Для этого он должен обладать конкретными клиническими знаниями и обобщенной клинической теорией, что отличает содержание подготовки психолога-психотерапевта от подготовки, например, психоло­га-психодиагноста.

Рассмотрим это несколько подробнее на примере модели работы психолога с неврозами. Как отмечал А. Кемпински:

По мнению А. Кемпински, диагностировать невроз можно только в тех случаях, когда причиной состояния человека являются различного рода эмоциональные конфликты. Именно эмоциональные конфликты, а не соматические или психические заболевания станут предметом взаимодействия психолога и клиента, больного неврозом. Психолог будет работать на раз­решение конфликтов, на придание им характера конструктив­ного с точки зрения задач развития личности.

Трудности классификации неврозов связаны с тем, что очень велико разнообразие невротических проявлений и их индивидуальных особенностей, каждый обследуемый демон­стрирует свой набор симптомов. Диагноз невроза того или иного вида – задача врача-клинициста, психиатра. Психолог не ставит медицинский диагноз, он работает с его содержанием, с основной симптоматикой, которая фиксируется в клас­сификации неврозов.

При диагнозе неврастения психотерапевт работает с об­щим состоянием усталости клиента, отсутствием у него инте­реса ко всему, с чувством опустошенности, спешки и скуки, при этом трудно отделить усталость психическую от устало­сти физической. Психическое утомление прежде всего прояв­ляется в отсутствии концентрации внимания, ослаблении памяти, чувстве рассеянности, клиенту все надоело, все его удручает, утомляет- не только работа, но и отдых. Клиент чувствует усталость сразу после пробуждения, только к вече­ру он немного оживляется.

Повышенная раздражительность к внешним факторам Приводит к тому, что клиент хочет их разрушить, убежать от них, чтобы оказаться в лучшем мире.

Спешка и скука обычно приводят к невротизации челове­ка, их считают чертами современной цивилизации.

Истерический невроз. Его симптомы обычно делят на три группы: двигательные, сенсорные, психические. Конкретные проявления их очень многообразны, поэтому психологу не­обходимо, на наш взгляд, точно ориентироваться на медицинский диагноз, на клинический диагноз.

Например, при двигательных нарушениях встречаются различного рода веркинезы (размашистые движения) и другие поражения, при сенсорных нарушениях – снижение данной функции перцеп­ции (истерическая глухота, слепота или отсутствие болевой Чувствительности) или наоборот повышение функции пер­цепции (непроходящая боль, зрительная или слуховая сверх­чувствительность и т. п.). При психических нарушениях воз­можны состояния огромного возбуждения или апатии, от­личной памяти (гипермнезия) или ее утраты (амнезия).

Сложность клинической картины этого невроза обуслов­лена тем, что необходимо комплексное воздействие на клиен­та не только психолога, но и врача-клинициста.

Это используется психотерапевтами-гипнологами для про­ведения работы по реконструкции личности больного. В осно­ве невротических симптомов (например, истерия страха) зало­жен определенный бессознательный смысл, реализации которого отдается вся энергия человека. Бессознательная мотива­ция определяет болезненные формы фиксации деятельности. Сознание человека как бы принимает логику бессознательного, порождая личностные конфликты. Дешифровка бессознатель­ного для истерика, ее осознание, репродукция личностно-значимых переживаний являются важными конструктивными выходами из личностного кризиса.

Внушение психотерапевта превращается в действенный фактор выздоровления, сила его воздействия достигает степе­ни сверхвнушаемости. Это способствует активизации устано­вок больного на самостоятельное изменение им своего со­стояния и преодоление невротических форм реагирования.

Ипохондрический невроз. Именно он создает часто между психологом и клиентом невротический заколдованный круг. Главными симптомами ипохондрии являются чувство болез­ни и боли.

Выгодные аспекты болезни, освобождающие человека от многих трудных обязанностей, приводят к устойчивости ипохондрических неврозов. Иногда соматическая болезнь является провоцирующим фактором для появления невроза. Конфликт нарастал, человек в нем держался на поверхности невроза из последних сил, а болезнь создает новую ситуацию, меняет по­зицию человека и углубляет конфликт. В этом конфликте пере­плетается множество факторов, и со всеми ими приходится работать психологу: нарушение схемы тела, отсутствие пер­спектив, выгоды от позиции больного, моральный страх и т. п.

Можно предположить, что при ипохондрии порог болевой чувствительности выступает в его обратно-пропорциональной зависимости от общей жизненной динамики. Другими вдовами, человек веселый, полный жизненного оптимизма, занятый слабее чувствует боль, чем человек усталый, печаль­ный, отгораживающийся от окружающих или скучающий.

Психолог, работающий с ипохондриком, сталкивается с необходимостью изменить его выгодную позицию – позицию бального.

Невроз навязчивых состоянии. Страх при этом неврозе образует как бы автономную область психики клиента, кото­рая напоминаниями о себе препятствует нормальному образу жизни. Больной сопротивляется этому страху, борется с ним волевыми усилиями, но все напрасно, а в некоторых случаях это идет и на вред клиенту.

Симптомы навязчивых состояний могут быть и при иных заболеваниях и неврозах, но там они носят кратковремен­ный характер и исчезают вместе с другими симптомами за­болеваний.

«Кристаллизация страха» приводит к тому, что гипертрофируется его содержа­ние даже в тех случаях, когда его генез даже в некоторой сте­пени обоснован, как, например, страх перед мышами. Для психолога работа с этой проблематикой состоит в том, чтобы оценить действительное или кажущееся соотношение между чувством и предметом.

Магическое мышление проявляется у клиента как уверен­ность в защитной функции некоторых форм своей активно­сти, например, прикосновения к дереву, переход улицы толь­ко определенным способом и т. п.

Депрессивный невроз, или понижение настроения, которое во всей симптоматике выступает на первый план. Обычно выделяют невротическую и циркулярную (эндогенную) де­прессию. Интересным представляется замечание А. Кемпински о том, что в случае эндогенной депрессии клиент всегда пробуждает у психотерапевта сочувствие, можно легко по­нять его печаль и отчаяние. Эти чувства клиента трогают пси­холога. При депрессивном неврозе эмоциональная согласо­ванность, конгруэнтность с клиентом встречается крайне редко. Такой больной вызывает скорее оценивающее отно­шение и при этом не особенно позитивное. Психолога могут раздражать его претензии ко всему миру и самому себе, его необоснованное чувство обиды, скрываемое чувство ненавис­ти, неудовлетворенное самолюбие. Психолог должен удер­жаться от оценки невротического состояния клиента как на­казания ему же за грехи.

Итак, психолог работает с клиентом, у которого есть кли­нический медицинский диагноз. В этом случае его позиция предполагает использование научного материала двух самых основных категорий – категории норма психического развития и категории психическое здоровье.

В картине невротической болезни выступают психологические механизмы, свидетель­ствующие о явлении дезадаптации и сохранении личност­ных расстройств, а в то же время в ней существуют меха­низмы, указывающие на пути их коррекции.

При этом первичные личностные расстройства связаны с органическими характеристиками человека и существенную роль в их терапии имеют биоло­гические методы лечения (например, психотропные средст­ва), вторичные личностные нарушения – это нарушения сис­темы отношений личности. Они уже требуют проведения личностно-ориентированной, реконструктивной терапии как в индивидуальной, так и в групповой форме.

Психолог-психотерапевт – один из представителей профес­сии типа человек-человек, который работает с «материалом» человеческих отношений, строя их и непосредственно в них участвуя.