Парциальная несформированность компо-нентов психической деятельности

Термин «минимальная мозговая/церебральная дисфункция» (ММД) появился относительно недавно и уже получил широкое распространение. Им обозначаются легкие органические изменения центральной нервной системы, на фоне которых наблюдаются различные невротические реакции, нарушения поведения, трудности школьного обучения, речевые расстройства.

Эти состояния обозначаются и как органическая мозговая дисфункция, минимальная мозговая недостаточность, легкая детская энцефалопатия, хронический мозговой синдром, минимальный церебральный паралич, минимальное повреждение мозга, синдром гиперактивности.

Считается, что число детей, страдающих ММД, не превышает 2%, по данным других – достигает 21 %. Может быть, такие противоречивые данные свидетельствует об отсутствии четкой клинической характеристики синдрома ММД?

Как выяснено, причины ММД достаточно разнообразны: перинатальная патология, недоношенность, инфекционные и токсические поражения нервной системы, черепно-мозговая травма. Возможно, что и наследственный фактор, обусловливающий нарушение обмена нейротрансмиттеров (серотонин, дофамин, норэпинефрин), играет определенную роль в возникновении ММД.

По некоторым данным, полученным еще в середине прошлого века отечественными учеными, наиболее часто ММД развивается у детей, перенесших в анте- и интранатальном периодах гипоксию.

Проблема ММД связана с тем, что клиническая картина ее крайне изменчива, неоднородна и точно зависит от возраста ребенка. Наиболее выражена она у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Ряд симптомов проявляется уже в грудном возрасте, если ММД формируется на фоне перинатальной энцефалопатии с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, с быстро компенсирующимся гидроцефально-гипертензионным синдромом, а также на фоне задержки темпа психомоторного развития.

Практически полная картина ММД наблюдается в более старшем возрасте.

Интересно
Самыми характерными клиническими признаками ММД являются четкое преобладание функциональных расстройств (изменения в поведении ребенка, трудности обучения в первых классах школы, речевые нарушения, недостаточность моторики, различные виды невротических реакций) над органическими. Нередко ММД проявляется только одним или двумя из перечисленных признаков.

Изменения поведения ребенка при ММД сводятся, напомним, к чрезмерной активности – к гиперактивности. Причем она не имеет определенной цели, ничем не мотивирована и часто зависит от ситуации (наступает в новой, незнакомой обстановке, при стрессовых воздействиях, в домашней обстановке гиперактивность снижается). Ребенок не может сосредоточиться, зафиксировать свое внимание, постоянно отвлекается.

С возрастом чрезмерная активность обычно уменьшается и к 12-15 годам, как правило, исчезает. Значительно реже у ребенка при ММД отмечаются снижение активности, стремление к уединению, недостаточная инициативность.

Добавим, что обычно изменения поведения сопровождаются расстройствами сна (трудное засыпание, недостаточность его глубины, уменьшение суточной потребности в сне). Больному свойственны быстрая смена настроения, эмоциональная лабильность, раздражительность, импульсивность, разрушительные тенденции. В любую минуту у него может возникнуть ярость, злость, агрессивность.

Социальные функции у больного находятся на низком уровне и не соответствуют возрасту. Он предпочитает играть с детьми более младшего возраста, выбирает примитивные игры, отрицательно относится к окружающим.

Такие дети плохо поддаются обучению в школе (чтению, письму, счету), но это связано не с задержкой развития или дефектом интеллекта, а чаще всего с нарушением восприятия, главным образом пространственных взаимоотношений. Некоторые дети вообще не могут читать или писать, плохо различают близкие по написанию буквы, например, п и и, м и ш. С возрастом могут проявиться нарушения абстрактного мышления.

У большого числа больных ММД выявляются нарушения функции речи, чаще всего задержка развития. Такие дети невнятно, с ошибками произносят отдельные звуки, с трудом строят фразу, речь у них медленная или взрывная, эксплозивная.

У многих детей, страдающих ММД, отмечается множественная дизэмбриогенетическая стигматизация в виде деформации черепа, лицевого скелета, ушных раковин, высокого неба, гипертелоризма, прогнатизма, неправильного роста зубов и др.

Из неврологических проявлений ММД наиболее часто встречаются нарушения координации движений. В анамнезе у детей обычно удается установить задержку развития двигательных навыков. Когда ребенок начинает ходить, он постоянно спотыкается, часто падает. Неловкость движений сохраняется затем и в более старшем возрасте.

При ходьбе дети часто пошатываются, задевают окружающие предметы, неустойчивы в позе Ромберга, с трудом меняют движения на прямо противоположные; координаторные пробы, особенно пальценосовую, выполняют с легкими нарушениями.

У них появляются двигательное беспокойство и синкинезии пальцев рук, иногда отдельные мышечные подергивания. Таким детям плохо удаются спортивные игры, они не могут обучиться езде на велосипеде, в беге и прыжках значительно отстают от сверстников.

Они испытывают затруднения при выполнении даже мелких движений – застегивание пуговиц, шнурование ботинок, шитье, пользование ножницами, раскрашивание картинок, они не могут провести прямую линию, нарисовать круг или другие геометрические фигуры. В более старшем возрасте, освоив письмо, пишут, как правило, неразборчиво.

Часто у детей с ММД отмечается рассеянная микроорганическая симптоматика, свидетельствующая об отсутствии очагового поражения. Из глазодвигательных нарушений особенно часто наблюдается сходящееся косоглазие, которое с возрастом обычно сглаживается.

Нередко отмечается сглаженность одной из носогубных складок, затруднены боковые движения языка. Могут быть также мышечная гипо- или дистония, асимметрия мышечного тонуса, сухожильная анизорефлексия, отдельные патологические рефлексы.

У больных детей чаще, чем у здоровых, наблюдается леворукость, иногда у них вообще невозможно определить доминирующую сторону. Многие больные плохо различают правую и левую части тела.

Отметим и вегетативные нарушения – повышенная потливость, акроцианоз, стойкий красный дермографизм, лабильный пульс. Особенно выражены эти нарушения в пре- и пубертатном периодах. Часто наблюдаются также различные неврозоподобные состояния – тики, энурез, страхи и т. д. Они возникают обычно без видимой причины, носят довольно стойкий характер и не причиняют особого беспокойства ребенку.

Несмотря на то, что ММД протекает хронически, выраженность ее клинической симптоматики, особенно поведения и неврозоподобных проявлений, на разных этапах обычно бывает различной.

Иногда наступает период относительного благополучия, который сменяется обострением. Инфекционные заболевания, черепно-мозговая травма, эмоциональные перегрузки почти всегда вызывают усиление симптоматики.

По мере роста ребенка и развития критического отношения к себе поведение его становится более правильным, улучшается успеваемость в школе, несколько сглаживается и двигательный дефект.

Клиническая симптоматология ММД не отличается строгой специфичностью, причем степень ее выраженности может варьировать в довольно широких пределах.

Диагноз ММД устанавливается на основании выявления в анамнезе факторов риска (по течению беременности и родов, легкой или средней тяжести перинатальной энцефалопатии с задержкой психического, двигательного и речевого развития ребенка на первом году жизни, нарушения поведения, трудности школьного обучения) и подтверждается наличием рассеянной микроорганической симптоматики, прежде всего, со стороны двигательной сферы.

Симптоматика ММД может наблюдаться и при ряде других заболеваний (олигофрения, психозы, невротические состояния и др.), поэтому правильный диагноз можно поставить лишь при динамическом наблюдении за ребенком при обязательном участии детского психиатра, психолога, логопеда, педагога.

Выбор необходимых методов лечения детей с ММД определяется характером симптоматологии и ее выраженностью, причем здесь необходимо обязательно включать мероприятия как медицинского воздействия, так и педагогические.

Для больных детей необходимо создавать спокойную, доброжелательную обстановку. Родителям необходимо объяснять особенности нервной системы ребенка и, что чрезвычайно важно, избегать излишней строгости и требовательности в отношениях с ним. В то же время, не следует чрезмерно опекать больного, удовлетворять все его желания.

Окружающие должны стимулировать развитие и совершенствование у него двигательных навыков, добиваться коррекции двигательного и речевого дефекта. Для этой цели можно применять лечебную физкультуру и занятия с логопедом. Важно, чтобы родители и педагоги достигли взаимопонимания при воспитании ребенка.

Для коррекции нарушений поведения и устранения неврозоподобных реакций требуется седативная терапия. Иногда достаточно назначения микстур из таких слабых успокоительных средств, как препараты брома, валерианы, пустырника.

В выраженных и упорных случаях заболевания целесообразно назначать транквилизаторы (они, в отличие от нейролептиков, не обладают выраженным антипсихотическим действием). Рекомендуются также общеукрепляющие средства и витамины.

Интересно
Дети с тяжелым поведением и личностными изменениями подлежат лечению и наблюдению и у психиатра, и у психолога. Сравнительно легких больных могут регулярно наблюдать невролог и психолог. Под их руководством проводится коррекция имеющихся нарушений, особенно во время адаптации ребенка в детском саду и школе, а также в критические периоды роста.

Обязательно скажем: дети, страдающие ММД, но с нормальным, не затронутым нарушениями интеллектом, могут учиться в массовой школе, однако им требуется постоянная медико-педагогическая коррекция.

В некоторых случаях на 1-2 четверти их следует переводить в санаторные отделения, где наряду с обучением проводятся лечебные мероприятия. При выраженных речевых нарушениях дети должны быть помещены в речевую школу, где коррекция речевых нарушений является основным методом лечения.

Организация помощи таким детям ориентирована на ранний возраст, когда компенсаторные возможности мозга велики и еще не успел сформироваться патологический стереотип.

Дети, у которых неврологические нарушения выявлены в раннем возрасте, должны находиться на диспансерном учете и систематически осматриваться невропатологом, психиатром, психологом, логопедом для выявления и коррекции клинических проявлений ММД до поступления в школу.

Здесь же мы снова скажем и о церебрастеническом синдроме, который, как правило, является исходом повышения нервно-рефлекторной возбудимости и вегетативно-висцеральных дисфункций и характеризуется соматоневрологическими проявлениями (на фоне заболеваний внутренних органов).

Для детей с этой группой типичны частые заболевания, например, верхних дыхательных путей. Наблюдается склонность к запорам, ухудшение аппетита. В более старшем возрасте отмечаются желудочно-кишечные дискинезии, холецистопатия (заболевания желчного пузыря).

Дети отстают от сверстников в массе тела и росте; у 50–60% из них отмечаются выраженные проявления диатеза; они неуравновешенны, часто проявляют немотивированные смены поведенческих реакций со склонностью к плохому настроению (иногда можно заметить их связь метеорологическими факторами).

У них нередко возникает привычная рвота, усиливающаяся при заболеваниях с температурной реакцией, насильственном кормлении, отрицательных эмоциях и др.

Дети плохо засыпают, капризничают перед сном. Сон поверхностный, а в возрасте 1 1/2–2 лет могут появляться ночные страхи. У некоторых детей с церебрастеническим синдромом проявляется неврозоподобный энурез во время дневного и особенно ночного сна.

Наблюдается повышенная потливость, акроцианоз и похолодание дистальных отделов конечностей, разлитой пятнистый красный дермографизм.

В 3–4-летнем возрасте начинает формироваться вегетососудистая дистония (проявление соматоформной вегетативной дисфункции сердца и сердечно-сосудистой системы) по гипотоническому типу.

После заболеваний длительно сохраняются субфебрилитет (повышение температуры тела в пределах 37-37,9°, выявляемое постоянно или в какое-либо время суток на протяжении нескольких недель либо месяцев, иногда лет), общая астения.

Психическое и речевое развитие этих детей соответствует возрасту, нередко идет по верхней границе возраста – между годом и полутора годами появляется фразовая речь с достаточно большим набором слов и распространенностью фраз.

Истощаемость, лабильность и повышенная ранимость детей с неадекватной реакцией на минимальную психотравмирующую ситуацию может приводить к проявлениям логоневроза. Такие дети неуживчивы в коллективе, отрицательно реагируют на общие мероприятия, стараются изолироваться; в то же время, у них у самого раннего возраста могут возникать глубокие привязанности к детям более активным, сильным.

Мы уже неоднократно говорили о нарушениях речи у детей с различными психологическими проблемами. Расстройства речи известны с глубокой древности. Они существуют так же давно, как и само человеческое слово.

Это достаточно распространенное явление как среди детей, так и среди взрослых. Греки и римляне, у которых публичное слово играло важную общественную роль, а обучение изящной речи/красноречию/риторике входило в круг предметов общего образования, уже имели понятие о многих расстройствах речи, что отразилось в большом количестве терминов, употреблявшихся для их обозначения.

Уже у Гиппократа встречаются упоминания почти обо всех известных нам формах расстройств речи: потеря голоса, потеря речи, косноязычие, невнятная речь, заикание и др.

Причинами нарушения речи могут быть различные факторы или их сочетания, такие как:

  • трудности в различении звуков на слух (при нормальном слухе);
  • повреждение во время родов речевой зоны, расположенной на макушке;
  • дефекты в строении речевых органов – губ, зубов, языка, мягкого или твердого нёба (короткая уздечка языка, расщелина верхнего неба, называемая в народе «волчьей пастью», или неправильный прикус);
  • недостаточная подвижность губ и языка;
  • задержка речевого развития вследствие задержки психического развития;
  • неграмотная речь в семье и др.

При серьезных нарушениях речи страдает не только произношение звуков, но и умение различать звуки на слух. Ограничен активный (используемый в речи) и пассивный (тот, который ребенок воспринимает на слух) словарь ребенка, возникают проблемы с построением предложений и фраз.

Все эти нарушения, если их вовремя не исправить, вызывают серьезные трудности общения с окружающими. В дальнейшем они могут привести к развитию у ребенка закомплексованности, мешая ему учиться и в полной мере раскрывать свои природные способности и возможности.

По степени тяжести речевые нарушения можно разделить на те, которые не являются препятствием к обучению в массовой школе, и тяжелые нарушения, требующие специального обучения. Из тяжелых нарушений речи чаще всего встречаются алалия, различного типа дизартрии, некоторые формы заикания и др.

Алалия – полное или частичное отсутствие речи у детей при хорошем физическом слухе, обусловленное недоразвитием или поражением речевых областей головного мозга. При сенсорной алалии ребенок плохо понимает чужую речь – не распознает звуки речи – слышит, что человек что-то говорит, но не понимает, что именно.

Это сходно с тем, как мы не понимаем говорящих на неизвестном иностранном языке. При моторной алалии ребенок не может овладеть языком (его звуками, словами, грамматикой).

Дизартрия (анартрия) – нарушение произношения, возникающее вследствие поражения нервной системы. При дизартрии страдает не произношение отдельных звуков, а вся речь.

Ребенок с дизартрией нечетко, смазанно произносит звуки, голос у него тихий, слабый, или, напротив, чересчур резкий; ритм дыхания нарушен; речь теряет свою плавность, темп речи ненормально ускорен или чересчур замедлен.

Нередко у детей с дизартрией нарушены мелкие движения кисти, они неловки физически. Дети со стертыми формами дизартрии не выделяются резко среди своих сверстников, даже не всегда сразу обращают на себя внимание.

Однако у них имеются некоторые особенности: они нечетко говорят и плохо едят, не любят мясо, хлебные корочки, морковь, твердое яблоко, так как им трудно жевать. Немного пожевав, ребенок может держать пищу за щекой, пока взрослые не сделают замечание.

Часто родители идут малышу на уступки – дают мягкую пищу, лишь бы поел, тем самым, не желая того, способствуют задержке у ребенка развития движений артикуляционного аппарата.

Дислалия – нарушения произношения различных звуков (другое название этого типа нарушений речи – косноязычие). Виды косноязычия весьма разнообразны.

Для обозначения их обычно пользуются греческими названиями тех звуков речи, произношение которых нарушено: искаженное произнесение звука «р» получило название ротацизма, звука «л» – ламбдаизма, свистящих и шипящих звуков («с», «з», «ц», «ш», «ж», «г», «щ») – сигмаизма (от греческих букв «ро», «ламбда», «сигма»).

Если нарушено произнесение всех согласных и звукосочетаний за исключением «т», так что речь становится совсем непонятной, то употребляют термин «тетизм» (от греческого названия буквы «т» (тета)).

Заикание – нарушение темпа, ритма, плавности речи, вызываемое судорогами, спазмами в различных частях речевого аппарата. При этом у ребенка в речи наблюдаются вынужденные остановки или повторения отдельных звуков и слогов. Заикание чаще всего возникает у детей в возрасте от двух до пяти лет.

Очень важно не пропустить первые признаки заикания: ребенок вдруг внезапно замолкает, отказывается говорить. Это состояние может длиться до нескольких дней. В таком случае необходимо срочно обратиться к врачу.

Нередко причиной заикания становится испуг или длительная психическая травма. Нарушения речи в дошкольном возрасте, при отсутствии коррекционной работы неминуемо приведут к проблемам в школе, в частности, может развиться дисграфия – нарушение письма, так называемое, косноязычие в письме.

Как правило, оно проявляется, когда ребенок начинает учиться читать и писать. Причиной этого нарушения является недоразвитие или нарушение фонематического слуха.

Кстати, проговаривание вслух всех операций при написании буквы в нужной последовательности – довольно действенное средство для обучения ребенка правильно мыслить о действии, то есть может быть профилактикой возникновения графических ошибок у младших школьников.

В первых классах у ребенка может также проявиться дислексия (алексия) – нарушение процесса чтения или овладения им на фоне поражения различных отделов коры левого полушария (у правшей). В зависимости от того, какие конкретно участки поражены, выделяют различные виды алексий.

Некоторые нарушения речи исчезают с возрастом, часть из них может быть устранена при незначительной помощи логопеда в работе с родителями, в детской поликлинике или в обычном садике.

Дети с тяжелыми нарушениями речи нуждаются в обязательной длительной помощи психолога и логопеда в речевых группах логопедических детских садов. При этом чем раньше обратиться за помощью, тем успешнее будет проведена коррекционная работа с ребенком.

Афазия – системное нарушение уже сформировавшейся речи (в отличие от алалии). Возникает при органических поражениях речевых отделов (и «ближайшей подкорки») головного мозга в результате перенесенных травм, опухолей, инсультов, воспалительных процессов и при некоторых психических заболеваниях.

Афазия затрагивает различные формы речевой деятельности. Существуют различные классификации афазий. В России наибольшее распространение получила классификация А.Р.Лурии.

Так, типы афазий:

Афазия Брока, или эфферентная моторная афазия впервые описана Полем Брока в 1861 году. Она возникает при поражении нижних отделов премоторной коры левого полушария мозга (двигательный речевой центр (центр Брока).

Вызывает распад грамматики высказывания (телеграфный стиль высказываний) и трудность переключения с одного слова (или слога) на другое вследствие инертности речевых стереотипов. Наблюдаются литеральные парафазии (замещения одних звуков другими), грубые нарушения чтения и письма.

Динамическая афазия проявляется в невозможности построения внутренней программы высказывания и ее реализации. А.Р.Лурия полагал, что в основе этой формы афазии лежит распад внутренней речи. Эта форма возникает вследствие поражения префронтальной области левого полушария (у правшей).

Афферентная моторная афазия возникает при поражении заднецентральной и теменной областей коры. Для таких больных характерно нарушение звена выбора звука. Первичный дефект заключается в неразличении близких по артикуляции звуков.

Они смешивают артикулемы внутри группы (халат-хадат, слон-снол). Нарушаются кинестетические ощущения от органов артикуляции. Ведущий дефект – невозможность найти точные артикуляционные позы и уклады для произнесения слова.

Афазия Вернике, или сенсорная афазия. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, различение звукового состава слов. При акустикогностической афазии наблюдается утрата способности понимания звуковой стороны речи акустико-мнестическая афазия – в ее основе лежит на рушение объема удержания слухоречевой информации, сужение объема и тормозимость слухоречевой памяти.

В основе оптико-мнестической афазии лежит нарушение зрительной памяти, слабость зрительных образов слов, она проявляется в трудности называния слов. Эта форма афазии и афазия Вернике могут рассматриваться в рамках амнестической афазии, картина которой схожа с проявлениями этих форм.

Амнестическая афазия проявляется при поражении теменно-височной области. Дефект заключается в трудности называния предметов, хотя больной знает их значение и употребление.

Интересно
Например, при показе пациенту ключа, он не может его назвать, но отвечает, что это то, чем открывают и закрывают замок, либо делает ключом вращательные движения. Наблюдаются вербальные парафазии, амнестические западения. Некоторые исследователи считают различение этих трех форм афазии сугубо теоретическим.

Номинальная афазия близка к вышеописанной амнестической и проявляется в затруднении называния предметов, часто является одним из симптомов болезни Альцгеймера (заболевание пожилого возраста).

Семантическая афазия – дефекты анализа и синтеза речи (одновременного схватывания информации). Ведущим дефектом здесь является нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций, описывающих пространственные и квазипространственные отношения.

Узнай цену консультации

"Да забей ты на эти дипломы и экзамены!” (дворник Кузьмич)