Особенности менингококковой инфекции у детей раннего возраста

Менингококковая инфекция – инфекционное заболевание, характеризующееся значительным разнообразием клинических проявлений от локализованного поражения слизистой оболочки носоглотки (назофарингита) до генерализованных форм в виде менингита и (или) менингококкемии.

Этиология. Возбудителем заболевания являются менингококки. По антигенной структуре они подразделяются на ряд серологических групп: А, В, С, D, Х и др. К особенностям возбудителя относятся низкая устойчивость во внешней среде и способность продуцировать сильный эндотоксин, который высвобождается при гибели микробной клетки. Установлена генетическая предрасположенность к менингокковой инфекции. Чаще болеют лица, имеющие антигены В12, В6, дефицит комплемента С2–С8, пропердина.

Эпидемиология. Выделяют три группы источников менингококковой инфекции:

1. больные генерализованными формами болезни;
2. больные менингококковым назофарингитом;
3. носители менингококков. Наибольшую заразительность имеют больные с манифестными формами болезни, однако основными источниками менингококковой инфекции являются носители.

Механизм передачи инфекции – воздушно-капельный. Восприимчивость к заболеванию невелика, у основной части инфицированных отмечается бессимптомное носительство. После перенесенной инфекции формируется довольно стойкий иммунитет. Он развивается также в результате носительства менингококка.

Патогенез. Входными воротами инфекции служат верхние дыхательные пути, чаще всего носоглотка. У большинства инфицированных внедрение менингококка приводит к формированию носительства. В ряде случаев в месте проникновения возбудителя развивается воспалительный процесс в виде назофарингита. При преодолении защитного барьера слизистых оболочек менингококк проникает в кровь. В результате реакции антиген − антитело происходит разрушение бактерий с выделением большого количества эндотоксина и выброс биологически активных веществ. Массивная токсемия приводит к развитию инфекционно-токсического шока,  сопровождающегося диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови. В результате повреждения эндотелия сосудов возникают множественные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, в том числе надпочечники и головной мозг.

Менингококкемия иногда протекает в виде септикопиемии, когда во внутренних органах формируются вторичные метастатические очаги (менингококковые эндокардиты, артриты и др.). Циркулирующий в крови менингококк может преодолеть гематоэнцефалический барьер. Возникает воспаление мозговых оболочек, сначала серозное, затем серозно-гнойное. Воспалительный процесс локализуется чаще всего в мягких мозговых оболочках. В тяжелых случаях он захватывает мозговое вещество и корешки черепных нервов. Острое набухание и отек головного мозга могут привести к вклиниванию миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Возникает сдавление продолговатого мозга с быстрым развитием паралича дыхания.

Клиническая картина. Инкубационный период короткий и колеблется от 2 до 10 дней. Клиническая картина заболевания зависит от формы менингококковой инфекции. Выделяют:

1. локализованные формы (менингококковое носительство и острый назофарингит);
2. генерализованные формы (менингококкемия, менингококковый менингит, менингоэнцефалит, смешанный вариант – менингит и менингококкемия);
3. редкие формы (артрит, пневмония, эндокардит и иридоциклит менингококковой этиологии).

Менингококковый назофарингит – наиболее частая форма менингококковой инфекции у детей старше 2 лет. Основными симптомами заболевания являются: головная боль, першение в горле, болезненность при глотании, кашель, заложенность носа, насморк со скудными слизистогнойными выделениями. Задняя стенка глотки ярко гиперемирована, отечна, с множественными гиперплазированными фолликулами. Температура тела субфебрильная или нормальная. Заболевание протекает легко, через 5–7 дней признаки назофарингита исчезают и наступает выздоровление.

Менингококкемия – начинается остро, с повышения температуры тела до 38–39 °С, головной боли. Для детей грудного возраста характерно выраженное беспокойство. Родители ребенка могут точно указать не только день, но и час заболевания. С первых часов менингококкемии появляются резко выраженные и нарастающие в динамике симптомы интоксикации. Через 6–24 ч на кожных покровах появляется сыпь (рис. 65 на цв. вкл.). Ее элементы асимметричны, вначале имеют розеолезный или пятнисто-папулезный характер. Излюбленной локализацией сыпи являются ягодицы, бедра, голени. Реже она располагается на руках, туловище, лице. Элементы сыпи, расположенные в первую очередь на ягодицах и голеностопных суставах, быстро превращаются в геморрагические. Геморрагии приобретают звездчатый характер, достигая в тяжелых случаях 10–15 см в диаметре. Папулезная сыпь, не переходящая в геморрагическую, обычно через несколько суток бледнеет и исчезает. Количество элементов сыпи может быть самым различным: от единичных до множественных сливных геморрагий. Обширные участки поражений в последующем некротизируются. В крайне тяжелых случаях развивается гангрена кончиков пальцев рук, стоп, ушных раковин.

Нередко наблюдаются носовые и желудочные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в склеру, конъюнктиву и другие слизистые оболочки. В результате интоксикации появляются одышка, тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД. При тяжелом течении в процесс вовлекаются почки: появляются протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия.

Молниеносная форма менингококкемии сопровождается развитием инфекционно-токсического шока. Заболевание начинается бурно с внезапного повышения температуры, озноба, появления обильной геморрагической сыпи, расположенной не только на ягодицах и нижних конечностях, но и в области живота, грудной клетки, головы. Вследствие кровоизлияния в надпочечники развиваются клинические признаки острой надпочечниковой недостаточности: состояние больного резко ухудшается, сыпь увеличивается в размере, становится темносиней, напоминающей трупные пятна, появляется рвота типа «кофейной гущи», АД катастрофически падает, пульс нитевидный, частый. Усиливается цианоз. Температура тела снижается до нормальных или субнормальных цифр. Нарастает одышка. Периодически отмечается потеря сознания, сменяющаяся возбуждением, судорогами. Резко выражен менингеальный синдром. Может развиться острая почечная недостаточность.

Менингит начинается остро. Среди полного здоровья или на фоне легких катаральных явлений появляются потрясающий озноб, высокая температура, сильная головная боль. Дети раннего возраста беспокойны, пронзительно кричат. Манифестным признаком менингита является многократная рвота, не приносящая облегчения. В начальном периоде заболевания возникает повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражениям, гиперестезия кожных покровов, которая у грудных детей расценивается как менингеальный симптом.

К концу первых суток, возможно и раньше, при тяжелом течении менингита появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (больной не может коснуться грудной клетки подбородком); симптом Кернига (согнутую под прямым углом в тазобедренном суставе ногу не удается разогнуть в коленном); симптомы Брудзинского (верхний: при попытке пригнуть голову к груди ноги больного сгибаются в коленных суставах; лобковый, или средний: при надавливании на лонное сочленение ноги сгибаются в коленных суставах; нижний – проверяется одновременно с симптомом Кернига и выражается в сгибании в коленном суставе второй ноги). На 1-м году жизни менингеальные симптомы часто отсутствуют (у детей до 6 месяцев жизни симптом Кернига может наблюдаться как физиологическое явление).

Для детей грудного возраста характерны выбухание родничка и симптом Лесажа (при подъеме ребенка в вертикальном положении за подмышечные впадины ноги подтягиваются к животу и удерживаются в таком положении 30–40 с, здоровые дети опускают их через 5–10 с). С большим постоянством на 1-м году жизни наблюдаются тремор рук и запрокидывание головы. Типичной является менингеальная поза больных; они лежат на боку, запрокинув голову и поджав ноги к животу, – в виде так называемой позы «легавой собаки» (рис. 66).

При тяжелом течении заболевания наблюдаются психомоторное возбуждение, спутанность сознания, судороги, расстройство дыхания, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, выраженные симптомы интоксикации.

Развитие менингоэнцефалита сопровождается вовлечением в патологический процесс головного мозга, когда наряду с менингеальным синдромом появляются признаки поражения мозга: сонливость, нарушение сознания, клоникотонические судороги, психические расстройства, парезы и параличи и другая симптоматика.

Лабораторная диагностика. Для подтверждения диагноза менингококковой инфекции производят бактериологическое исследование слизи из зева и носа. При менингококкемии для выделения возбудителя делается посев крови на специальные среды и ее бактериоскопическое исследование (толстая капля). Со 2-й недели заболевания используются серологические методы диагностики, направленные на выявление специфических антител и антигенов (РПГА, РСК).

При менингите решающее значение в диагностике имеет спинномозговая пункция. В 1-й день болезни ликвор может быть еще прозрачным или слегка опалесцировать, затем быстро становится мутным, гнойным. Цитоз резко повышен, в цитограмме преобладают нейтрофилы, содержание белка повышено, содержание глюкозы и хлоридов обычно снижено. Для выделения возбудителя производят посев и бактериоскопию ликвора.

При генерализованных формах менингококковой инфекции для общего анализа крови характерен высокий лейкоцитоз, выраженный нейтрофиллез, лимфопения, анэозинофилия.

Лечение. При менингококковом назофарингите лечение проводится в домашних условиях. Госпитализация осуществляется по эпидемиологическим показаниям. При лечении на дому необходимо ежедневно наблюдать за состоянием ребенка. Носители менингококка санируются в домашних условиях.

Больным назофарингитом и носителям в течение 5 дней назначается ампициллин. При непереносимости препаратов пенициллиновой группы применяется левомицетин. Проводится санация носоглотки растворами антисептиков (фурацилин 1: 5000 и др.). Рекомендуется общеукрепляющее лечение (эхинобене, фитовит, эстефан) курсом до 1 месяца.

Больные с генерализованной формой менингококковой инфекции подлежат обязательной и срочной госпитализации. Для оказания помощи на догоспитальном этапе необходимо иметь в постоянной готовности укладку скорой медицинской помощи. Она включает: антибиотики (натриевая соль бензилпенициллина 500 тыс. ЕД № 5; левомицетина сукцинат 1,0 № 3), преднизолон 30 мг для парентерального введения № 10, обезболивающие средства (5% раствор анальгина по 2,0 № 5), противосудорожные средства (5% раствор сибазона по 2,0 № 5).

На догоспитальном этапе больным внутримышечно вводится натриевая соль бензилпенициллина (50 тыс. ЕД/кг) или левомицетина сукцинат (25–30 мг/кг), а также преднизолон (2–3 мг/кг). В направлении указывается доза и время введения препаратов.

В стационаре для этиотропной терапии генерализованных форм менингококковой инфекции используются препараты пенициллиновой группы или цефалоспорины. Несмотря на успешность лечения менингококковой инфекции пенициллинами, все же необходимо отдавать предпочтение цефалоспориновым антибиотикам, которые хорошо проникают в спинно-мозговую жидкость и медленно выводятся из организма.

Из пенициллинов эффективным антимикробным препаратом является бензилпенициллин. Он назначается в дозе 200– 300 тыс. ЕД/кг в сутки и вводится с интервалом 4 ч (6 раз в день) внутримышечно. У детей первых 3 месяцев жизни интервал введения рекомендуется укорачивать до 3 ч. С этой же целью можно использовать ампициллин в суточной дозе 200– 300 мг/кг 4–6 раз в день. Применение высоких доз пенициллинов связано с плохим проникновением препаратов через гематоэнцефалический барьер и необходимостью создания их высокой концентрации в субарахноидальном пространстве и веществе головного мозга.

Курс лечения обычно составляет 5–8 дней. При тяжелом течении заболевания антибиотики вводятся внутривенно. Отчетливый эффект антибиотикотерапии определяют уже через 10–12 ч от начала лечения.

Из группы цефалоспоринов назначается цефтриаксон (роцефин) в суточной дозе 50–100 мг/кг 2 раза в день, цефотаксим в суточной дозе 200 мг/кг 4 раза в день. При необходимости применяется левомицетина сукцинат 80–100 мг/кг в сутки 3 раза в день. Лечение продолжают 6–8 дней.

Для контроля эффективности антибиотикотерапии делают поясничную пункцию. Если в спинномозговой жидкости цитоз не превышает 100 клеток в 1 мм3 и он лимфоцитарный, лечение прекращают. Если плеоцитоз остается нейтрофильным, следует продолжить лечение антибиотиками еще 2–3 дня.

Больным показано введение донорского иммуноглобулина. Объем патогенетической терапии зависит от формы и тяжести менингококковой инфекции.

Для борьбы с токсикозом и нормализации обменных процессов обеспечивают оптимальное количество жидкости в виде питья и внутривенных инфузий 1,5% раствора реамберина, реополиглюкина, 5–10% раствора глюкозы, плазмы, альбумина и др. Жидкость вводится капельно, ее количество в сутки рассчитывается в зависимости от нарастания тяжести состояния, водно-электролитного баланса и состояния почечных функций.

При тяжелой форме менинкококкемии, протекающей с синдромом острой надпочечниковой недостаточности, одновременно с применением антибиотиков лечение начинают с внутривенного струйного введения жидкости (гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы) и введения гидрокортизона или преднизолона.

При гнойном менингите важное место в лечении отводится мероприятиям, направленным на дегидратацию. С этой целью используются осмодиуретики, прежде всего маннит, или салуретики.

Симптоматическая терапия (борьба с гипертемией, судорогами и др.) проводится по показаниям.

Уход. Больные с генерализованной формой менингококковой инфекции нуждаются в тщательном уходе и постоянном внимании медсестры. Большое значение имеют такие мероприятия, как согревание больного, изменение положения в постели, очистительные клизмы, туалет носоглотки и кожных покровов. При менингококкемии нарушается питание кожи, в связи с этим быстро образуются пролежни. Таким больным необходимо ежедневно обтирать тело теплой водой с добавлением спирта, в случае образования на коже участков некроза накладывают стерильную сухую повязку. Уход за полостью рта заключается в протирании несколько раз в день языка, десен, зубов ватным тампоном, смоченным слабым дезинфицирующим раствором. Учитывая повышенную чувствительность больных к внешним раздражителям, важно соблюдать в отделении лечебно-охранительный режим.

Ухаживая за тяжелобольными детьми, необходимо своевременно отсасывать слизь из дыхательных путей, наблюдать за их проходимостью, контролировать мочеиспускание и стул, производить катетеризацию мочевого пузыря. О всех изменениях в состоянии больного медсестра обязана немедленно доложить врачу.

Мероприятия в очаге. Дети, бывшие в контакте с больным, разобщаются на 10 дней. Разобщение включает проведение следующих мероприятий: в организованных коллективах в группу (класс) в течение срока разобщения запрещается прием других детей, также запрещен перевод детей из очага инфекции в другую группу (класс) или в другой организованный коллектив. В детских дошкольных учреждениях для прогулок детям из очага инфекции выделяется отдельная площадка. Группа пользуется отдельным входом и выходом. Группе (классу) запрещается посещение общесадовских (общешкольных) мероприятий.

На выявленного больного подается экстренное извещение в центр гигиены и эпидемиологии по телефону и отсылается ф. № 058/у, о заболевшем сообщается в детское дошкольное учреждение или в школу.

С целью выявления больных менингококковой инфекцией за контактными лицами устанавливается ежедневное медицинское наблюдение, включающее измерение температуры тела, осмотр носоглотки и кожных покровов.

Лица, контактировавшие с больным, подлежат бактериологическому обследованию. Выявленные бактерионосители в детских дошкольных учреждениях, школах, семье или квартире отстраняются от посещения коллектива на срок проведения санации и получения отрицательного результата бактериологического исследования, которое проводится через 3 дня после окончания курса санации однократно.

Для постэкспозиционной профилактики детям из очага менингококковой инфекции в возрасте до 7 лет не позднее 7 дней после контакта можно применять иммуноглобулин однократно (до 2 лет – в дозе 1,5 мл, старше 2 лет – 3 мл).

В очаге проводятся санитарно-гигиенические мероприятия (влажная уборка помещения с использованием моющих средств, регулярное проветривание, обеззараживание воздуха бактерицидными лампами).

Профилактика. Основную роль в предупреждении заболевания играет активная иммунизация. В очагах инфекции контактным больным менингококковой инфекцией для создания активного иммунитета проводится вакцинация. С этой целью используются вакцина менингококковая группы А полисахаридная сухая, полисахаридная менингококковая вакцина А + С и др. Больных генерализованной формой менингококковой инфекции и больных назофарингитом допускают в детский коллектив после клинического выздоровления и бактериологического обследования, которое проводится не ранее 3 дней после окончания лечения антибиотиками. Если больного назофарингитом не госпитализируют, то лиц, соприкасающихся с ним, не допускают в деткое дошкольные учреждения и в школу до получения отрицательного результата бактериологического исследования.