Особенности выхаживания недоношенного ребенка

Новорожденный ребенок независимо от массы тела при рождении считается недоношенным, если родился с 22-й по 37-ю неделю внутриутробного развития.

Степень зрелости новорожденного зависит от его способности жить внеутробно и адаптироваться к условиям внешней среды. Наиболее тесно понятие зрелости связано с гестационным возрастом (сроком внутриутробного развития). Новорожденные дети, доношенные и недоношенные, по сроку гестации и массе тела делятся на три группы: большие к сроку гестации, соответствующие сроку гестации и малые к сроку гестации.

Маловесные дети по массе подразделяются на детей с низкой массой тела при рождении (2500–1500 г), с очень низкой массой (1500–1000 г) и чрезвычайно низкой массой тела (менее 1000 г) (рис. 17).

Причины преждевременного рождения детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно они не единичны, а сочетаются между собой. Выделяют основные группы причин и провоцирующих факторов преждевременных родов:

  1. данные отягощенного акушерского анамнез (три и более предшествующих прерываний беременности, короткие интервалы между родами, многоплодная беременность, тазовое предлежание, оперативное вмешательство);
  2. тяжелые соматические и инфекционные заболевания матери;
  3. заболевания плода (внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, иммунологический конфликт между беременной и плодом);
  4. социально-экономические факторы (профессиональные вредности, алкоголь, курение, нежелательная беременность);
  5. социально-биологические факторы (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, рост менее 150 см, масса тела ниже 45 кг, низкий социальный статус, генетическая предрасположенность). К провоцирующим моментам можно отнести физические и психические травмы, подъем тяжести, падение и ушиб беременной женщины.

Анатомо-физиологические особенности (АФО) недоношенного ребенка. Морфологические признаки недоношенности. Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков, находящихся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем ярче они выражены и тем их больше. Некоторые признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные покровы, ушные раковины, ареолы сосков, борозды на ступнях, половые признаки.

У глубоконедоношенного ребенка тонкая морщинистая кожа темно-красного цвета, обильно покрытая пушком (лануго). Ушные раковины мягкие, прилегают к черепу, при малом сроке гестации лишены рельефа, бесформенны вследствие недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недоразвиты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не определяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37-й неделе беременности, на 40-й неделе гестации они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков часто пустая, яички находятся в паховых каналах либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой щели – большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор.

Недоношенный ребенок имеет малые размеры, непропорциональное телосложение (относительно большие голову и туловище, короткие шею и ноги, низкое расположение пупочного кольца). Мозговой череп преобладает над лицевым. Швы черепа и роднички открыты. Подкожный жировой слой не выражен (рис. 18).

Функциональные признаки недоношенности. Для недоношенных характерна незрелость всех органов и систем, степень выраженности которой зависит от срока беременности. Неврологическими признаками недоношенности являются мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов и двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик ребенка. Дети периодически беспокойны, отмечается непостоянный тремор подбородка и конечностей.

 

Дыхание составляет 40–90 дыхательных движений в 1 мин, неравномерное по ритму и глубине, прерывается судорожными вдохами и паузами (апноэ) продолжительностью до 10–15 с, что чаще наблюдается у глубоконедоношенных детей с гипоксическими поражениями ЦНС. При более длительной остановке дыхания может развиться асфиксия (удушье). Пульс лабилен, от 100 до 180 в 1 мин. Артериальное давление не превышает 60–70 мм рт. ст.

Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и так же быстро перегреваются. Своеобразие температурной реакции проявляется в том, что при перегревании температура тела может повышаться до 40 °С, а в ответ на внедрение инфекции недоношенные могут не реагировать повышением температуры.

Рефлексы сосания и глотания слаборазвиты. Нередко наблюдается нарушение координации сосания и глотания. Имеется наклонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запорам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи.

Из-за несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям. Повышенные проницаемость и ломкость кровеносных сосудов способствуют возникновению нарушений мозгового кровообращения и кровоизлияний.

Своеобразны у недоношенных пограничные физиологические состояния: более выражены и длительны физиологическая эритема, убыль первоначальной массы тела, желтуха.

Незначительная по выраженности желтуха может сопровождаться тяжелой билирубиновой энцефалопатией. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных (на 5–7-й день жизни), пупочная ранка заживает к 12–15-му дню, при массе менее 1000 г – на 1–2 недели позже.

Организация медицинской помощи. Проблема выхаживания недоношенных чрезвычайно сложна, так как дети еще не созрели для существования вне материнского организма. Для сохранения жизнеспособности недоношенных необходимо создать специальные условия как в момент рождения, так и в течение последующей адаптации ребенка. С этой целью помощь недоношенным оказывается поэтапно: обеспечение интенсивного ухода и лечения в роддоме (І этап выхаживания); выхаживание в специализированном отделении (ІІ этап); динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники (ІІІ этап).

Основная цель I этапа – сохранить жизнь ребенку. В первые часы и дни после рождения при необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечиваются тщательный уход и наблюдение. Не позднее 1 ч после рождения организовывается транспортировка ребенка в отделение для новорожденных (в палату-бокс для недоношенных) или при тяжелом состоянии в отделение интенсивной терапии и реанимации. Домой из роддома выписываются здоровые дети массой тела при рождении более 2000 г, все остальные недоношенные переводятся в специализированное отделение для ІІ этапа выхаживания.

Основным направлением работы специализированного отделения является лечебно-реабилитационное. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушений мозговой гемоликвородинамики, желтухи, пневмопатии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии. Важными средствами реабилитации детей с поражением ЦНС являются лечебная гимнастика, массаж и упражнения в воде.

К выписке из отделения ІІ этапа выхаживания подходят индивидуально. Основными критериями для решения вопроса о выписке являются отсутствие заболеваний, восстановление первоначальной массы тела и ее удовлетворительная прибавка, нормальный уровень гемоглобина, благоприятная домашняя обстановка. Все сведения о ребенке передаются в день выписки на педиатрический участок.

Особенности ухода. Недоношенных детей выхаживают с учетом физиологических особенностей: несовершенства терморегуляции, сниженной толерантности (выносливости) к пище, наклонности к асфиктическим состояниям, недостаточной сопротивляемости к инфекции, незрелости органов и систем.

При выхаживании недоношенных детей необходимо создать комфортные микроклиматические условия. Охлаждение недоношенного в родзале нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход за ним. Температура в палате должна составлять +24…+26 °С; влажность – 60%. В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии выхаживаются в кувезах (рис. 19). В них поддерживается температура от +36 °С до +32 °С, влажность воздуха в первые сутки составляет до 90%, затем – 60–55%, концентрация увлажненного кислорода – около 30%.


Оптимальным температурным режимом является режим, при котором удается поддерживать температуру тела в пределах 36,5–37 °С и исключить перегревание и охлаждение ребенка. Уровень оксигенации подбирается индивидуально: целесообразно обеспечивать минимальную избыточную концентрацию кислорода, при которой исчезают признаки гипоксемии (цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, низкая двигательная активность, редкое дыхание с длительным апноэ, брадикардия). Концентрацию кислорода более 38% в кувезе создавать не рекомендуется из-за возможности поражения легких, сетчатки глаз и ЦНС. Следует контролировать и длительность подачи кислорода.

Дезинфекция и смена кувезов проводятся через 2–3 дня. Ребенок, нуждающийся в кувезном содержании, перекладывается в чистый, предварительно согретый инкубатор. Перевод в кроватку осуществляется при отсутствии дыхательных расстройств, сохранении постоянной температуры тела, способности недоношенного ребенка обходиться минимальной оксигенацией.

Современные технологии выхаживания недоношенных детей предусматривают защиту от охлаждения, дискомфорта, боли, яркого света, шума, адекватную нейросенсорную стимуляцию, выхаживание в специальных укладках-«гнездах», фиксацию ребенка в «позе эмбриона» на боку.

Для дополнительного согревания используют кроватки с обогревом, термоматрац, термозащитную пленку. При выполнении процедур, непродолжительных по времени, применяют пеленальные столы с обогревом, лампы лучистого тепла («Амеда»). Поверхность пеленального (реанимационного) стола, весов должна быть согрета до 37–38 °С. Детей, выхаживаемых в кроватках, одевают в распашонки с зашитыми рукавами. Следует постоянно иметь комплект согретых пеленок, своевременно удалять от ребенка влажные пеленки. Необходимо избегать сквозняков в палатах, обеспечить равномерный обогрев стен, окошки кувеза и двери помещения должны быть открыты минимальное время. Использование резиновых грелок опасно, особенно без контроля температуры воды в них. Причинами дискомфорта ребенка могут быть неудобная поза, слишком низкая или высокая температура окружающей среды, яркий свет, громкие звуки, осмотр, аускультация, смена подгузника и другие действия по уходу за ним.

Защита от боли предполагает бережное проведение туалета и манипуляций, строгое соблюдение очередности диагностических и лечебных процедур, охрану сна ребенка. Необходимо свести к минимуму инвазивные и другие «агрессивные» процедуры и манипуляции, оптимально фиксировать интубационную трубку, постоянный питательный зонд, венозные и артериальные катетеры. Рекомендуется проводить гепаринизацию инфузионных растворов для продления функционирования катетеров, медленно, лучше титрованием, вводить назначенные лекарственные средства.

Большое значение в выхаживании ребенка имеет охранительный режим. Следует поддерживать спокойную обстановку с минимальным прикосновением до тех пор, пока развитие новорожденного позволит переносить большее количество стимуляций. Рекомендуется ограничить световые раздражители (уменьшить верхний свет, закрыть жалюзи на окнах, прикрыть от света кувез (кроватку), использовать локальное освещение, защитить глаза ребенка во время фототерапии и выполнения манипуляций). Необходимо снизить шумовую нагрузку (поддерживать тишину в палате, тихо разговаривать, накрыть крышку кувеза толстой тканью, окошки кувеза закрывать с осторожностью).

Особое внимание уделяют наблюдению за состоянием ребенка, контролируют температуру и влажность помещения, параметры работы кувеза, соблюдают строжайшие меры санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Мать должна выполнять правила личной гигиены и поддерживать должное санитарное состояние при уходе за ребенком.

Вскармливание недоношенных детей имеет ряд особенностей (рис. 20). Они обусловлены высокой потребностью ребенка в питательных веществах, незрелостью его желудочно-кишечного тракта, требующего осторожного введения пищи. В зависимости от срока беременности грудное молоко меняется по составу. Поэтому материнское молоко наиболее подходит нуждам ребенка и обеспечивает максимальный эффект в выхаживании. Новорожденный должен получать его, даже если количество молока минимально. Для стимуляции выработки молока рекомендуется частое сцеживание (не менее 8 раз в сутки).

Выбор режима вскармливания (энтеральный, парентеральный, комбинированный) зависит от гестационного возраста и степени зрелости ребенка, тяжести состояния, массы тела при рождении.

Энтеральный режим кормления (через рот) включает кормление грудью, ложечкой (из чашечки, с помощью соски), через зонд. Детей с активным сосанием кормят грудью. Во время кормления грудью следует помочь ребенку найти правильное положение и предупредить мать, что молоко не должно оставаться в полости рта новорожденного из-за опасности аспирации. Детей со слабовыраженным сосательным рефлексом кормят из ложечки или чашечки. Ложечку наполняют частично и контролируют, чтобы молоко выливалось поверх языка и проглатывалось, не скапливаясь под языком. По мере улучшения общего состояния и появления сосательного рефлекса ребенка прикладывают к груди.

Кормление грудью и близкий контакт с матерью для недоношенных еще более важен, чем для детей, рожденных в срок. Если позволяет состояние, рекомендуется как можно раньше и чаще выкладывать голого ребенка на грудь матери (метод «кенгуру», рис. 21). Эффективно сосать недоношенный не может, и его докармливают сцеженным молоком. Такое «непитательное» прикладывание к груди способствует развитию сосательного поведения, уменьшению у ребенка состояния стресса и длительности пребывания его в стационаре.

Питание через зонд может быть порционным (7–8 раз в сутки) или осуществляться в виде длительной инфузии с помощью шприцевого дозатора. Первоначальная скорость введения молока через дозатор может составлять 1,5–3 мл/кг·ч, время введения не должно превышать 3 ч. Показаниями для зондового кормления являются отсутствие глотательного рефлекса, одышка и появление стойкого цианоза при сосании, ИВЛ, выраженный дефект мягкого и твердого нёба.

Детям в крайне тяжелом состоянии назначается парентеральное питание. Но даже в этом случае проводится минимальное энтеральное введение питательных веществ. В дальнейшем энтеральное кормление должно осуществляться в максимально возможном объеме.

Независимо от выбранного способа кормления первое кормление желательно начинать в течение первых 6 ч после рождения ребенка. Отсроченные первые кормления способствуют потере первоначальной массы тела, приводят к нарушению водно-электролитного баланса и ацидозу. Перед началом первого кормления оценивают состояние ребенка, убеждаются в наличии перистальтики, проводят пробу на переносимость пищи с помощью изотонического раствора. Затем обеспечивают минимальное «трофическое питание» с постепенным наращиванием количества пищи.

Частота приема пищи зависит от способа питания, способности ребенка удерживать в желудке молоко и активности сосания. Свободное вскармливание является неприемлимым в связи с неспособностью недоношенного ребенка регулировать объем высосанного молока и высокой частотой сопутствующих заболеваний. Ночное кормление возможно. Изменение тактики вскармливания проводится при наличии стойких срыгиваний, рвоте, метеоризме или потере массы тела.

В случае аспирации необходимо немедленно прекратить кормление, отсосать содержимое из верхних дыхательных путей, придать ребенку положение с приподнятым изголовьем, обеспечить подачу кислорода и поставить в известность врача. Суточное количество пищи можно рассчитать следующим образом: для детей с массой менее 2500 г – начинать с 60 мл/кг массы, увеличивая объем молока на 20 мл/кг каждый день (до объема 200 мл/кг в день). Кормят до тех пор, пока масса тела
ребенка не достигнет 1800 г или он не перейдет полностью на вскармливание грудью.

Суточное количество пищи можно определить с помощью калорийного метода. Потребность в калориях до 10-го дня жизни составляет (10 · n) ккал · кг массы тела в сутки, где n – число дней жизни; к 15-му дню – 120 ккал/кг, в возрасте 1 месяца – 140 ккал/кг. Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей, и составляет 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоконедоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки – после 3-месячного возраста. Калорийность 100 мл грудного молока составляет 70 ккал (молозива – 140 ккал). Например, ребенок в возрасте 1 месяца имеет массу 2500 г и, следовательно, нуждается в 350 ккал/сут. Суточный объем пищи равен 350 ккал ·100 мл : 70 ккал = 500 мл.

В соответствии с международными рекомендациями недоношенные дети должны получать 3,8–3,0 г/кг·сут белка, 6– 6,5 г/кг·сут жира, 10–14 г/кг·сут углеводов.

Для устранения дефицита пищевых веществ глубоконедоношенных детей и детей в тяжелом состоянии в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко добавляют белковоминеральные или белково-витаминно-минеральные комплексы-«усилители» («Пре-семп», «S-26/SMA», «Friso Fortifier», «Human Milk-Fortifier») или непродолжительно используют смесь с высокогидролизованным молочным белком (например, «Алфаре», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ») в объеме 20–30 %. При их отсутствии назначают лечебную смесь для недоношенных детей – «Беллактре», «ПреНАН», «Ненатал», «ПреНутрилак», «ПреТуттели», «Фрисо-пре», «Лазана-Пре», «Энфалак», «Энфамил прематуре», «Хумана-О-ГА», «Преутрилон».

Продукты прикорма вводят недоношенным детям с 4- 5-месячного возраста. Предпочтение отдают продуктам промышленного производства для детского питания. Очередность их введения имеет свои особенности. Вначале дают кашу (безглютеновую, безмолочную, не содержащую добавки – сахар, фрукты и др.). Кашу разводят той молочной смесью, которую в данное время получает ребенок. Мясо вводят с 5,5 месяцев из-за склонности ребенка к развитию железодефицитной анемии, творог – после 6 месяцев (дефицит белка до 6 месяцев восполняется за счет частичного использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей), соки – с 5–6 месяцев, так как более раннее введение провоцирует срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

Выхаживание в домашних условиях. При выхаживании недоношенных детей следует чаще проветривать помещение, поддерживать в комнате температуру воздуха +20…+22 °С, при купании – +22…+26 °С в зависимости от зрелости ребенка. Купают детей ежедневно при температуре воды +38…+39 °С. В теплое время года прогулки начинаются сразу после выписки, в холодное – с 1–2-месячного возраста при массе тела не менее 2500–3000 г и температуре воздуха не ниже +1…+3 °С. В специальном обогреве большинство недоношенных перестает нуждаться к концу 1-го месяца. Ребенку необходим щадящий режим сна и бодрствования. Тренирующие методы закаливания (воздушные ванны, контрастное обливание после купания и т.д.) проводятся во втором полугодии жизни. Из физических упражнений до исчезновения физиологической мышечной гипертонии разрешаются только поглаживание и упражнения рефлекторного характера.

Правильному развитию недоношенных детей способствуют благоприятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, игры, рациональное питание, строжайшее соблюдение санитарно-гигиенического режима.

Особенности развития недоношенных детей. Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни по сравнению с детьми, родившимися в срок. Исключение составляет первый месяц жизни, когда отмечается низкая прибавка массы тела за счет большей, чем у доношенных, потери первоначальной массы. Рост за первый год увеличивается на 27–38 см. Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2–3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными.

На протяжении первых 1,5 года жизни темпы психомоторного развития недоношенных детей задержаны, становление ведущих линий нервно-психического развития сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Это отставание зависит от гестационного возраста ребенка. Большинство недоношенных детей обладают нормальным умственным развитием, но могут отличаться неустойчивым психическим состоянием, реакциями негативизма, беспокойством, бессонницей, нарушениями аппетита, затруднением в приеме твердой пищи.

Прогноз. За последние годы произошло улучшение показателей выживаемости и качества жизни выживших недоношенных детей, включая родившихся с очень низкой массой тела. Существует много проблем, связанных с выхаживанием и последующим развитием нервной системы у детей с массой тела ниже 1000 г и сроком гестации менее 29 недель. Смертность у таких детей продолжает оставаться высокой, как и частота нарушений нервной системы и инвалидизации (детские церебральные параличи, дефекты зрения и слуха, задержка умственного развития).

Профилактика преждевременного рождения детей. Она предусматривает следующее: охрану здоровья будущей матери, начиная с самого раннего детства; планирование семьи, посещение консультации «Брак и семья», соблюдение культуры половой жизни; предупреждение медицинского прерывания беременности; создание благоприятных условий для беременной в семье и на производстве; своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за ними во время беременности.

Узнай цену консультации

"Да забей ты на эти дипломы и экзамены!” (дворник Кузьмич)