Исследование нарушений произвольных действий

В нейропсихологии традиционно выделяют несколько видов праксиса, каждый из которых исследуется отдельно:

• динамический;
• кинестетический (мануальный и оральный);
• пространственный;
• регуляторный.

Важнейшим фактором, отражающим индивидуальные особенности строения и взаимодействия ВПФ, является мануальная асимметрия пациента. Её определение лучше проводить до исследования различных видов праксиса, чтобы избежать лишних ошибок и затруднений при интерпретации результатов.

Исследование мануальных предпочтений. Моторные пробы. Традиционно в нейропсихологии используются так называемые «луриевские пробы», включающие имитацию аплодисментов, «позу Наполеона» и переплетение пальцев рук («замок»). В пробе «поза Наполеона» ведущей считается та рука, локоть которой оказывается сверху.

При переплетении пальцев в «замок» доминирующей рукой считается та, большой палец которой оказывается сверху. Наконец, в пробе «аплодирование» ведущей выступает рука, которая более активно совершает ударные движения.

При выполнении данных проб баллы начисляются по следующему правилу: если сверху находится правая рука, то испытуемый получает 1 балл, если левая — 0 баллов.

В редких случаях испытуемые могут демонстрировать симметричное аплодирование, которое можно оценить либо в 0 баллов, либо в 1 балл, если использовать оценку от 0 до 2 балов (в этом случае 2 балла начисляются за доминирование правой руки, 1 балл — за симметричное выполнение пробы, а 0 баллов — за доминирование левой руки).

Исследование самооценки испытуемых. С этой целью используется опросник Аннетт, включающий 22 вопроса, которые касаются выполнения отдельных привычных действий. Если испытуемый пользуется только правой рукой, ему начисляется 3 балла.

Если он в 1–3 случаях одинаково пользуется и правой, и левой рукой, то получает 2 балла. Если в 4–10 случаях он пользуется и правой, и левой рукой, то получает 1 балл. Если больше, чем в 10 случаях используется левая рука, оценка составляет 0 баллов.

Теппинг-тест. Данная методика позволяет оценить темп, ритм и устойчивость движений. На листе бумаги, разделённом на 4 части, испытуемый должен ставить точки карандашом последовательно в каждой из частей в течение 15–30 секунд.

Оценивается количество точек, поставленных каждой рукой, и равномерность работы. Затем вычисляется коэффициент правой руки по формуле Кпр = [(Nпр – Nл) / (Nпр + Nл)]  100%. Динамометрия.

Эта методика направлена на измерение силы кисти каждой руки с помощью ручного динамометра. Замеры производятся трижды: три раза подряд определяется сила сначала одной, а затем другой руки, после чего вычисляется среднее значение силы для каждой руки. Ведущей считается рука, превосходящая другую по силе больше, чем на 2 кг. Аналогично предыдущему тесту рассчитывается Кпр.

При выполнении тестов на динамометрию и теппинг, если Кпр положительный, то испытуемый получает 2 балла, если асимметрия отсутствует — 1 балл, отрицательный — 0 баллов.

По результатам выполнения всех мануальных проб подсчитывается общее количество баллов и оценивается степень выраженности доминирования правой или левой руки.

Исследование динамического праксиса. Динамическая составляющая двигательных функций включает в себя скорость движений и плавность переключения с одного из них на другое. Нормальное выполнение двигательных актов невозможно без сукцессивной моторной программы (последовательности двигательных команд).

В противном случае плавное автоматизированное движение замещается разорванным, поэлементным, где каждый следующий компонент требует особой команды.

Отчетливее всего нарушения динамического компонента движений проявляется при письме: каждый элемент буквы пишется отдельно, часто возникают ошибки по типу инертности, когда пациент добавляет лишние элементы.

Для того чтобы оценить состояние серийной организации движений, необходимо проанализировать, как пациент овладевает новой для него двигательной программой.

Проба «кулак-ребро-ладонь». Пациенту показывают серию из трёх движений: кисть руки, лежащей на столе, сжимается в вертикальный кулак, затем ставится на ребро, а потом кладётся на стол ладонью вниз.

В качестве образца движений предъявляются сразу 3–4 серии. Затем испытуемому предлагают повторить то же самое ведущей рукой, попросив его не останавливаться без команды нейропсихолога.

Убедившись в том, что двигательная программа сформирована, специалист предлагает пациенту продолжить её выполнение в максимально быстром темпе.

Затем задание выполняется другой рукой. Чтобы избежать эффекта «научения», следует изменить стимульную последовательность движений, предложив испытуемому другую серию — например, «кулак-ладонь-ребро».

Анализируются следующие показатели выполнения задания:

• скорость, точность и прочность усвоения двигательной программы;
• пространственные ошибки (замена вертикального кулака горизонтальным, неправильная постановка ладони на ребро и др.);
• нарушение последовательности двигательных элементов;
• упрощение программы или её расширение за счёт непредъявлявшихся элементов;
• возможность ускорения движений и произвольной регуляции их темпа;
• плавность переключения между сериями движений.

Следует учитывать, что выполнение данной пробы требует не только плавности переключения с одного движения на другое, но и запоминания пространственных характеристик элементов моторной программы, их порядка, включения в деятельность произвольной регуляции с помощью внешней и внутренней речи.

Проба на реципрокную координацию. Задание выполняется аналогично предыдущему: пациенту предъявляется серия движений, которую он должен неоднократно повторить, а после усвоения двигательной программы ускорить темп.

Проба выполняется двумя руками одновременно и выявляет возможности и особенности их взаимодействия. Во время тестирования руки находятся на столе, и когда кисть одной из них сжимается в горизонтальный кулак, другая лежит ладонью вниз.

Затем положение рук одновременно меняется на противоположное. В качестве образца демонстрируется 5–6 пар движений. Параметры оценки такие же, как и в предыдущей пробе.

Кроме них, необходимо обращать внимание на следующие особенности выполнения задания:

• отставание одной из рук;
• синкинезии (выполнение двумя руками одинаковых движений)
• последовательное выполнение движений каждой рукой вместо одновременного;
• дополнительное передвижение всей руки;
• недоведение движений до конца (кисть не полностью сжимается в кулак и/или не до конца разжимается).

Графическая проба «Забор». Задание направлено на выявление особенностей усвоения и автоматизации двигательной программы при письме. Проба выполняется на белой бумаге без клеток и линий.

Чтобы получить больше графического материала для анализа характера графических навыков пациента, лист лучше расположить горизонтально. Больного просят продолжить узор до края листа, не отрывая карандаш от бумаги.

При оценке качества выполнения задания важно отмечать наличие следующих ошибок:

• «оплывание» контура рисунка, когда в узоре отсутствуют чётко прорисованные углы и соединения;
• рисование узора с заметным наклоном;
• разрывы в контуре рисунка, несмотря на инструкцию;
• наличие тенденции к микро— или макрографии;
• заметная неравномерность элементов узора;
• ошибочное повторение элементов вместо их чередования.

Исследование кинестетического праксиса. Кинестетическая основа движений — ощущения, дающие субъекту информацию о положении его тела, возникающие при раздражении кожных рецепторов и проприоцепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, суставах и связках.

Кинестетическая информация играет важнейшую роль как на начальной стадии организации двигательного акта, так и на конечной, осуществляя контроль над правильностью выполнения движения.

Исследование кинестетического праксиса имеет непосредственное отношение к диагностике кинестетической апраксии и афферентной моторной афазии.

Праксис позы пальцев. Нейропсихолог просит пациента повторять за ним определённые положения пальцев кисти той же рукой, какой они демонстрируются ему. Поочерёдно обследуются обе руки.

Перенос поз. Задание выполняется аналогично предыдущему, только образец позы специалист «создаёт» на одной руке пациента, складывая его пальцы определённым образом, после чего испытуемый пытается воспроизвести заданное положение на другой руке. Проба выполняется с закрытыми глазами.

При выполнении проб на кинестетический праксис важно учитывать следующие ошибки:

• замена «правильного» пальца соседним;
• пространственные ошибки при выборе пальцев (например, выставление мизинца вместо указательного пальца);
• развёрнутый поиск заданного пальца, когда пациент пытается задействовать в позе все пальцы по очереди, пока не остановится на нужном;
• воспроизведение стереотипной, упроченной в опыте позы вместо непривычной заданной (например, складывание в кольцо большого и указательного пальцев вместо заданных большого и безымянного).

Пробы на оральный праксис. Исследование орального праксиса направлено на выявление нарушений кинестетического фактора, обеспечивающего правильную артикуляцию.

От пациента требуется повторить по образцу или по речевой инструкции такие движения как вытягивание губ трубочку, надувание щёк, облизывание губ, щёлканье языком и др.