Наиболее бурное развитие научной и клинической психиатрии наблюдалось в XIX-XX вв., что позволяет выделить ряд значимых ее направлений.
К началу XX века до 70-х годов можно было выделить три основные школы клинической феноменологии, хотя существовали оттенки различных школ психопатологии. Немецкая школа характеризовалась акцентом на нозологические единицы, включающие синдромы и симптомы. Этой же точки зрения придерживались русские, а затем и советские психиатры. Французская школа, опиралась преимущественно на уровень симптомов и синдромов. Американская школа внимание уделяла реакциям.
Ведущим методом направления служит тщательное описание клинической картины и течения (клинической динамики) психических расстройств, на основе которых складывается окончательное представление о диагнозе и подходах к лечению. Сторонники данного направления предполагали, что для каждой болезни будет свой особый метод лечения (прививка малярии при прогрессивном параличе, инсулиношоковая терапия при шизофрении).
Однако подавляющее большинство современных психотропных средств эффективно при определенных синдромах и даже симптомах, независимо от той болезни, при которой они встречаются. Другим недостатком нозологического направления является неясное положение тех психических расстройств, которые не укладываются в клиническую картину и течение определенных заболеваний. Примером могут послужить случаи, промежуточные между шизофренией и биполярным аффективным расстройством.
Сказывается мощное влияние американской психиатрической школы на мировое профессиональное пространство. В этом направлении диагнозами служат названия синдромов, которые могут встречаться при самых разных заболеваниях (по аналогии с кашлем, который может быть как в структуре вирусной инфекции, так и при пневмонии и туберкулезе легких, других инфекционных заболеваниях).
Эклектическое направление (другие названия – «прагматическое», атеоретическое») примыкает к синдромологическому. Систематика здесь строится на условно демократическом принципе, чтобы отразить максимальное количество суждений представителей различных психиатрических школ и направлений на данное психическое расстройство.
Эклектика – это смешение различных, иногда прямо противоположных взглядов на то или иное явление. Если причины заболевания ясны, оно оценивается по нозологическому принципу, а если нет, то вступает в силу синдромологический подход.
Данный подход, с одной стороны, расширяет взгляды на объяснение психопатологического феномена, но, с другой, порождает терминологическую путаницу и смутное итоговое понимание проблем не только диагностики, но и экспертизы, прогноза, лечения и реабилитации.
Биологическое направление психиатрии основано на исследованиях связи между физиологией и биохимией мозга, с психическими расстройствами.
Нейрофизиологическая концепция придает значение в происхождении психоза внешним воздействиям, не конституциональному предрасположению. Она основывается на данных экспериментальных исследований
состояний полной сенсорной изоляции, приводящей к возникновению страха, галлюцинаций и бреда.
Кибернетическая концепция: психическое расстройство может возникнуть в результате, во-первых, нарушения регуляции (фильтра) информации. Увеличение ее поступления вследствие дефекта селекции по ее значимости приводит к информационной перегрузке, когда информация не перерабатывается. В результате внешний мир становится странным, неопределенным, полным значения и тревоги. Во-вторых, психическая болезнь возникает в связи с необычной оценкой повседневных впечатлений, что ведет к гипертрофированному переживанию их значения. В результате развивается состояние сверхбодрствования, при котором происходит восприятие всех внешних впечатлений.
Мердимензиональная концепция трактует генез бреда как результат сочетания психогенных (реактивных) и эндогенных факторов. Бред, по этой концепции, возникает в результате развития личности в условиях особых жизненных обстоятельств при эндогенном предрасположении к нему.
Психологическое направление пытается найти психологические закономерности в возникновении психических расстройств и особенностей их протекания.
Психоаналитическое направление основано на учении З. Фрейда и его последователей. Речь идет о сферах сознания, подсознания и сверхсознания. Конфликты между ними рождают те или иные психические расстройства. Наиболее удачно данное направление реализуется в сфере неврозологии, пограничной психиатрии и психосоматической медицине. При этом остаются в стороне органические поражения головного мозга, соматогенно обусловленные психические расстройства, злокачественно текущие процессуальные заболевания и другая психическая патология.
В качестве универсального метода лечения используется психоанализ или глубинная психодинамическая психотерапия – методы весьма сложные по своей реализации и требующие определенной длительности лечения (месяцы, годы). Их эффективность не настолько высока, как это предполагалось на заре становления психоанализа, и требует высокого профессионализма психоаналитика и не менее высокой степени мотивации пациента.
В отличие от концепции З. Фрейда центральной проблемой неофрейдизма стали отношения между людьми, между личностью и обществом, взаимоотношение психологических и социальных факторов. Неофрейдизм стремился к социальной и культуральной переориентации психоанализа, к пробуждению самосознания личности.
Конфликтная ситуация возникает в результате несоответствия между человеческими потребностями и пределами их удовлетворения, что обусловливает патологию в форме «динамизм диссоциации». Из стремления сгладить или разрешить раздирающие человека противоречия человек, замещая «реальное» Я, создает идеализированный образ – «идеализированное» Я. Такой образ представляет фиксированную невротическую идею, порождаемую для разрешения противоречий существования.
«Ирреальный образ» – попытка иллюзорного разрешения жизненных конфликтов. В основе неврозов и психозов лежит осознание человеком своей природной неполноценности.
Неофрейдизм по мере своего развития от первоначального декларирования определяющей роли социальных причин психических болезней оказался на прежних позициях с упованием на моральное обновление и духовное возрождение человека. В связи с этим толкование неврозов как следствия внутриличностных конфликтов и нарушения отношений между людьми было заменено определением неврозов как результата расстройств внутрипсихической жизни человека.
Психоз не порождает новых явлений. Они представляют собой результат выпадения деятельности высших уровней («минус-симптомы») с высвобождением деятельности низших уровней («плюс-симптомы»).
Гешталът-психологическая концепция психоза (бредового) отражена в трудах К. Conrad (1958). Согласно этой концепции, развитие бреда проходит ряд этапов.
Первый этап – трема представляет собой тягостное чувство неотвратимо надвигающейся угрозы, тревожное настроение с переживанием измененности самого больного и внешнего мира, страхом.
Второй этап – апофения. На этом этапе развития бреда появляется новый для больного смысл всего окружающего – дереализация, иллюзии, галлюцинации, расстройство мышления (с преобладанием протопатического восприятия над эпикритическим), готовность к возникновению идей значения и отношения.
В последующей стадии – анастрофы – больной становится центром всех явлений, всего происходящего, он оказывается во власти своих субъективных идей. Бред в ряде случаев систематизируется. Больной изолируется в своем аутистическом нереальном мире. Он не в состоянии понимать других. В последней стадии, стадии апокалипсиса, наступает распад Я (полный распад структуры личности, мышления, эмоций и т.п.).
Экзистенциональное направление использует феноменологически герменевтическую (толкование) методику обследований больных. Результаты ее применения выражаются не в клинических понятиях, а в категориях философии существования (экзистенциализма). В соответствии с этим, например, у больных шизофренией констатируется изменение бытия.
Сторонники этого течения говорят об изменении «наличного бытия», «комму-никации», «собственного мира», что ведет к «крушению жизни». Бред в соответствии с такими взглядами представляет собой самовыражение шизофренического бытия.
Большое значение в рамках когнитивно-поведенческого подхода при-дается взаимосвязи между стимулом, его мыслительной обработкой и конечной реакцией в форме эмоционального и поведенческого реагирования. В рамках когнитивно-поведенческой терапии наибольшее распространение получила формула А (событие) – В (установки/убеждения) – С (последствия/реакция).
Основной причиной невротических, депрессив-ных и личностных расстройств представители этого направления видят в когнитивных искажениях. Когнитивные искажения представляют собой неадаптивные ошибки восприятия реальности. Их несоответствие реальности, иррациональность искажает восприятие и оценку себя, других людей и окружающего мира и тем самым влияет на другие сферы психического и компоненты системы отношений личности (эмоциональный, поведенческий), провоцируя возникновение невротических и психосоматических расстройств.
(Бисалиев, Р. В. Психиатрия для клинических психологов: учебное пособие для студентов, ОЧУ ВО «ММА»)
