Качественные нарушения сознания

Расстройства сознания являются наиболее частыми симптомами, которые возникают у психически больных при критических состояниях.

Они характеризуются разной степенью выраженности психических нарушений и более сложной структурой психопатологических расстройств.

К качественным нарушениям сознания традиционно относят делирий, онейроид, аменцию, сумеречные расстройства сознания.

Среди синдромов расстроенного сознания при критических состояниях наиболее часто развивается делирий.

Современное определение делирия в 1990 году предложил З. Липовски. Делирий – это острый обратимый органический психический синдром, характеризующийся нарушением внимания и когнитивной функции, повышенной или сниженной психомоторной активностью и нарушениям цикла сна и бодрствования.

Основные критерии делирия отражены в руководстве DSM V: снижение ясности понимания внешней среды со сниженной работоспособностью фокусировать, поддерживать или изменять внимание.

В состоянии делирия у больного возникают истинные зрительные галлюцинации и иллюзии, появляются парейдолии (состояние, при котором в узорах обоев, трещинах потолка и стен больным представляются причудливые рисунки, картины).

Бредовые идеи, как правило, нестойкие, непосредственно связанные с галлюцинаторными переживаниями.

Интенсивность галлюцинаторных, бредовых и аффективных расстройств (страхи, тревога) и, соответственно, глубина помрачения сознания колеблется по степени выраженности, и в соответствии с этим меняется сложное оборонительное поведение больных.

При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными (мимика больного напоминает реакцию зрителя, следящего за событиями на сцене, выражение становится тревожным, радостным). Достаточно часто в состоянии делирия больные становятся возбужденными.

Первыми признаками начинающегося делирия являются бессонница, диффузная, свободно плавающая тревога, беспричинный страх, парейдолические иллюзии и гипногогические галлюцинации.

Делириозное состояние продолжается от нескольких часов до недели. Выход из делирия нередко критический, после длительного сна, с последующей астенией и амнезией. Необходимо отметить, что больной отчетливо помнит свои галлюцинаторно-иллюзорные переживания.

Иногда после делирия сохраняется остаточный (резидуальный) бред преследования, когда больной убежден в том, что его хотели убить соседи.

Различают следующие виды делирия: инфекционный, травматический, послеоперационный, сосудистый, на фоне деменции, фармакологический, алкогольный, наркотический.

Выделяют типичный, абортивный (неразвернутый) делирий, профессиональный делирий и мусситирующий (бормочущий) делирий.

Абортивный делирий возникает на фоне интенсивных иллюзорногаллюцинаторных переживаний и бредоподобного или бредового восприятия окружающего социума. Как правило, этот вид делирия сохраняется несколько часов.

Делирий без делирия – дезориентировка и суетливое возбуждение не сопровождаются обманами восприятия и бредом.

Систематизированный делирий – характерны сценоподобные зрительные галлюцинации, в которых отсутствуют масштабность и мегаломаническое содержание. Глубина помрачения сознания может быть минимальной, с сохранением частичной ориентировки в месте и времени.

Тяжелыми формами делирия являются мусситирующий и профессиональный.

Больной демонстрирует хаотическое двигательное возбуждение, ограничивающееся пределами кровати, не реагирует на обращенную к нему речь, не выполняет инструкции.

В этом состоянии взгляд отсутствующий, движения рук слабые судорожные (постоянное перебирание края одеяла ил простыни, в тяжелых случаях хватательные движения совершаются в воздухе, беспорядочное сжимание и разжимание пальцев рук). Иногда мусситирующий делирий переходит в аменцию или заканчивается смертью.

В состоянии профессионального делирия больные дезориентированы, возбуждены, выполнят автоматизированные двигательные акты, привычные для их профессиональной деятельности. Галлюцинаций и парейдолий не наблюдается.

Впервые понятие «онирический бред» в 1894 году использовал Э. Регис при описании психозов при инфекциях и интоксикациях. В 1909 году Г.Г. де Клерамбо предложил термин «онейроидный бред». Впервые описал онейроид как синдром в 1924 году В. Майер-Гросс.

Онейроид (онейроидный синдром) или сновидное помрачение сознания – нарушение сознания, характеризующееся наличием сюжетных псевдогаллюцинаций и фантастических картин, которые смешиваются с реальностью или почти полностью ее замещают.

Онейроид является не только признаком эндогенных психических расстройств, но и патологическим состоянием, обусловленным интоксикациями и органической патологией головного мозга.

Постоянным и обязательным компонентом онейроида выступает расстройство аффекта маниакального или депрессивного характера.

Аффективные расстройства отличаются сложностью своего выражения, лабильностью напряженности, неадекватностью к реальным отношениям.

Расстройства чувственного познания проявляются в отрешенности от реального мира, полной невозможности его восприятия или восприятии отдельных бессвязных фрагментов окружающего.

Больной воспринимает окружающую обстановку иллюзорно или иллюзорно-галлюцинаторно, поэтому демонстрирует ложные узнавания, бред интерметаморфозы, бред значения.

Вместо отражения во внешних и внутренних связях окружающего возникает автоматическое сочетание образов предшествующего опыта, пережитого, виденного, прочитанного, услышанного, поэтому происходит полное нарушение связей и отношений личности с внешним миром, отражательная деятельность становится субъективной.

В состоянии онейроидного нарушения сознания расстраивается самосознание. Больной демонстрирует противопоставление собственной личности окружающей действительности и переживаемой обстановке, то есть одновременно ощущает себя как действующее лицо ситуации, и как постороннего наблюдателя по отношению к собственным переживаниям.

Кататоническое возбуждение проявляется в импульсивности, беспорядочности, хаотичности двигательных проявлений, кроме этого, у больного отмечается негативизм, стереотипные движения, мутизм, гримасничанье, вычурность.

Деманова Д.И. выделяет следующие формы онейроида:

• грезоподобная (отрешенность от реального мира, нарушения ориентации и деперсонализация);
• фантастически-иллюзорная (сопровождается «перемешиванием»реальности и иллюзий, больной сохраняет способность воспринимать окружающие события, но любое событие может стать толчком для формирования иллюзий);
• ориентированно-сновидная (выраженные эмоциональные расстройства и яркие зрительные псевдогаллюцинации);
• сценически-галлюцинаторная (богатые и разнообразные псевдогаллюцинации с вовлечением всех органов чувств, видят фантастические картины, слышат звуки, чувствуют запахи и прикосновения, в сознании разыгрываются сказочные романтические сюжеты).

В 1890 году Т. Мейнертом был предложен термин «аменция» (аментивное помрачение сознания, аментивный синдром), который он рассматривал как особую форму острого психоза.

Инкогеренция мышления является характерной чертой позволяющих отграничить аменцию от других видов нарушений сознания.

Состояние аменции может возникать на фоне некоторых психических заболеваний, алкоголизма, тяжелых травматических поражений, инфекционных, эндокринных и соматических заболеваний.

Легкие формы аменции могут возникать в результате диареи, легкого отравления, кровопотери или продолжительного оперативного вмешательства.

Тяжелая аменция характерна при открытых и закрытых черепно-мозговых травмах с повреждением головного мозга, органических поражениях головного мозга, острых и хронических интоксикациях при алкоголизме или наркомании.

Наиболее яркие проявления аменции возникают при сепсисе, сопровождающемся поражением головного мозга.

Короткие аментивные эпизоды могут возникнуть при биполярном аффективном расстройстве и некоторых формах шизофрении.

У больного в аментивном состоянии сознание спутанно, что проявляется в нарушении всех видов ориентировки, в том числе в осознании собственной личности и бессвязности мышления. Аффективные реакции лабильны: плаксивость сменяется улыбчивостью, а затем индифферентным отношением к окружающему.

Речь непоследовательна, бессвязна состоит из набора существительных и глаголов конкретного содержания или отдельных слогов и звуков. При пониженном настроении произносимые слова отражают печаль и грусть, при повышенном – словами, выражающими радость, удовольствие, удовлетворение.

На высоте аменции могут развиваться кататонические расстройства в виде возбуждения или ступора, хореиформные проявления или симптом корфологии (обирания).

Выраженное возбуждение у больного ограничивается пределами постели (совершает движения головой, руками, ногами, ненадолго успокаивается, потом снова возбуждается). Двигательные реакции отрывочны и нецеленаправленны. Больной может совершать хватательные движения, что-то трогать или отталкивать. Возможно развитие ступора.

Оно диагностируется при истерических психозах, шизофрении, тяжелых черепно-мозговых травмах, эпилепсии, патологическом опьянении, депрессивном состоянии.

После завершения периода помрачения сознания у больного развивается тотальная амнезия, только в некоторых случаях после выхода из болезненного состояния на протяжении нескольких минут или часов воспоминания о психотической симптоматике сохраняются (ретардированная амнезия).

Опасность его заключается в том, что, несмотря на внешне упорядоченное поведение, больной может совершать неожиданные тяжелые агрессивные действия, нападая на окружающих, разрушая все на своем пути.

Внешне больной кажется мало изменившимся, часто его деятельность остается последовательной. Но больной дезориентирован (не понимает, где находится; не узнает окружающих людей; не может назвать число, месяц, год; не помнит свое имя), не может поддерживать беседу (не отвечает на вопросы; не ждет ответа на свои вопросы; разговаривает сам с собой).

Сумеречное помрачение сознания может иметь психотическую или непсихотическую природу.

К непсихотическим сумеречным расстройствам сознания относят:

• трансы: длительные состояния помрачения сознания, во время которых больной автоматически совершает какие-то действия. У больной возникает внутренний фокус внимания (внимание направлено на образы, воспоминания, ощущения, грезы, фантазии);
• амбулаторные автоматизмы: пароксизмы расстройства сознания с внешне упорядоченным поведением бесцельных и достаточно продолжительных блужданий (автоматизм ходьбы, вращение на месте, танцевальные движения) при отсутствии бреда, галлюцинаций, аффективных нарушений. В состоянии бодрствования проявляется в форме фуги или транса, а во время сна в форме сомнабулизма (Б.В. Зейгарник). После восстановления сознания все события у больного амнезируются;
• сомнабулизм (лунатизм): расстройство парасомнического спектра, при котором человек совершает действия, находясь в состоянии сна, характеризуется аутохтонным ритмом появления, не зависит от впечатлений предшествующего дня. Разбудить больного невозможно. Пароксизмы наблюдаются в строго определенное время ночи и воспроизводятся в стереотипной форме;
• сомнилоквия: речевые автоматизмы во сне, имеют невротическую природу и связаны с диссоциированными нарушениями сна;
• фуга: кратковременный вариант амбулаторного автоматизма, неудержимый порыв к бегству. Отмечается при эпилепсии и органических поражениях головного мозга. Длится от нескольких секунд или минут, прекращается так внезапно, как и начинается. Свои действия и поступки больной всегда амнезирует.

Таким образом, основой качественных нарушения сознания является торможение высших уровней сознания. Больные воспринимают социум или фрагментарно, или не воспринимают вообще, их сознание заполнено хаотически возникающим воспроизведением прошлых впечатлений, которые приобретают незаконченную силу.