Исследование зрительного восприятия

Методики для диагностики зрительного гнозиса можно условно разделить на несколько типов: пробы для оценки состояния предметного, цветового, лицевого, символьного и пространственного восприятия.

Предметный гнозис.

Узнавание изображений. Испытуемому предъявляют бланки формата А4, на одном из которых изображены хорошо знакомые предметы, на втором изображения зачёркнуты, на третьем — наложены друг на друга, на четвёртом — не дорисованы до конца.

На пятом рисунке находятся «химеры» (изображения животных или предметов, состоящих из двух разных половин: например, сочетание морды и шеи собаки с задней частью туловища коровы).

Пациент должен назвать все предъявленные стимулы, а на последнем бланке — перечислить ошибки (однако в инструкции об этом не говорится прямо, и больного — так же, как и при предъявлении других бланков, — просят лишь назвать изображения).

Выполнение методики требует от него сохранного навыка выделения фигуры из фона и среди других фигур, а также мысленной реконструкции их образов при опоре на зрительную память. Изображения следует предъявлять в такой последовательности, чтобы она обеспечивала постепенное усложнение выполнения задания.

В ходе выполнения проб следует обращать внимание не только на количество правильно названных изображений, но и на стратегию зрительного восприятия: в каком порядке испытуемый перечисляет нарисованные предметы, называет ли он в первую очередь крупные или мелкие объекты, рассматривает рисунки справа-налево или слева-направо, насколько выражена его познавательная активность.

Кроме того, не следует забывать о том, что выявляемые ошибки могут носить как первичный, так и вторичный характер. В первом случае трудности пациента связаны с проблемами синтеза отдельных зрительных стимулов и являются следствием нарушения работы затылочных отделов коры головного мозга.

При вторичных нарушениях ошибки имеют импульсивный характер, вызваны снижением критичности, контроля над собственной психической деятельностью и связаны с поражениями лобных отделов коры головного мозга.

Так, некоторые изображения в нейропсихологическом альбоме специально подобраны таким образом, что на разных листах в идентичных местах расположены, например, настольная лампа и мухомор, ремень и шланг, что «провоцирует» больного на ошибки при интерпретации увиденного.

Лицевой гнозис.

Узнавание лиц. Стимульным материалом для диагностики зрительного гнозиса являются портреты или фотографии известных писателей, актёров и политиков.

В отличие от других методик, предназначенных для оценки зрительного гнозиса, выполнение данной пробы представляет для многих испытуемых сложность, поскольку успешность выполнения задания зависит от их осведомлённости.

Если же трудности узнавания не связаны с образовательным уровнем, то ошибки можно отнести к двум типам: отказам и ложным узнаваниям. Следует отметить, что последний вариант крайне редко встречается в норме.

Символьный гнозис.

Узнавание букв и цифр. Испытуемому предлагаются ряды крупно напечатанных букв и цифр, среди которых он должен показать и назвать те из них, которые написаны правильно. Узнавание затрудняет использование различных вариантов шрифтов, зачёркивание или наложение одних символов на другие.

Задание предназначено для выявления симптомов символьной агнозии, поэтому стимульный материал носит провокационный характер. На листе находятся верно и неверно изображённые буквы (например, написанные в другую сторону), некоторые символы написаны под выраженным наклоном.

Довольно часто пациенты допускают пространственные ошибки, принимая инвертированные буквы и цифры за правильно изображённые.

В случаях грубой символьной агнозии у больных нарушен синтез элементов в единый образ, в результате чего повышается количество ложных узнаваний и отказов.

Пространственный гнозис.

Для оценки пространственного гнозиса в нейропсихологии применяется большое количество методик. Наиболее часто используемыми являются описанные ниже.

Следует отметить, что многие из этих проб требуют участия не только зрительно-пространственных функций, но и пространственного праксиса, поэтому в некоторых работах их описание можно встретить в разделе об исследовании произвольных движений и действий.

Самостоятельный рисунок куба, стола, дома, человека. Особого внимания заслуживают первые три из перечисленных рисунков, поскольку они исследуют способность к изометрическому (то есть трёхмерному) изображению объектов.

За правильное выполнение принимается рисунок без грубых дисметрических и проекционных ошибок. В случае значительных затруднений испытуемому может быть предложен образец для копирования для оценки глубины наблюдаемых нарушений.

Копирование изображений с поворотом на 180 градусов. Для выполнения этой пробы нейропсихологу и пациенту нужно сесть напротив друг друга. Между ними находится лист бумаги, на котором нейропсихолог рисует фигуру, состоящую из нескольких элементов, и обращённого к себе схематичного «человечка».

Затем пациента просят нарисовать фигуру и «человечка» так, как их видит нейропсихолог (то есть повёрнутыми на 180 градусов). Задание требует от больного сохранного навыка оперирования пространственными образами.

«Немые часы». В некоторых источниках эта проба также называется «слепые часы». И то,  и другое название отражает внешний вид циферблатов, которые представляют собой схематичные изображения со стрелками, но без цифр и делений.

При мозговых поражениях в этой пробе могут встречаться различные ошибки: дисметрические (восприятие часовой стрелки как минутной наоборот, неточное определение времени с погрешностью в 5 минут или 1 час), координатные («зеркальное» прочтение показаний стрелок), фрагментарные (когда больной не замечает левой половины циферблата или с трудом синтезирует показания стрелок, пытаясь определить время по одной из них), мнестические (если пациент забывает правила определения времени по механическим часам), импульсивные.

Проба состоит из 10 субтестов. На бланке изображены один обычный циферблат часов и девять — «немых», на которых пациент должен определить время. Обычный циферблат служит эталоном, демонстрирующим расположение делений и цифр.

Практика показывает, что больные по-разному использует его. Кто-то выполняет задание со значительной опорой на образец, кто-то вообще им не пользуется. В зависимости от задач исследования и состояния больного, образец можно оставить открытым или, наоборот, спрятать его.

Другим вариантом выполнения этой методики является самостоятельная расстановка стрелок на «немом» циферблате по речевой инструкции нейропсихолога. В этом случае бланк выглядит как ряд циферблатов с цифрами, но без стрелок.

К сожалению, у многих молодых здоровых испытуемых выполнение этой методики сопровождается значительными затруднениями из-за отсутствия упроченного навыка использования часов со стрелками и привычкой пользоваться электронными часами.

Тест ориентации линий Бентона. Методика во многом аналогична пробе «немые часы», но пациенту приходится опираться не на упроченный образ из своего опыта, а работать с изображениями линий. Сначала испытуемому предлагается стимульный материал в виде двух линий, расположенных под определённым углом.

Затем рисунок убирают из поля зрения пациента и вместо него предъявляют бланк с большим количеством линий, выходящих из одной точки, среди которых нужно отыскать эталонные стимулы. Если пациент испытывает существенные затруднения, стимульые изображения можно оставить для непосредственного сравнения.

Копирование фигуры Рея-Остеррица и фигуры Тейлор. Автором этой методики и первой из названных фигур является A. Рей, который в 1941 году создал тест для изучения возрастных особенностей зрительного восприятия у детей.

Он предлагал сначала скопировать сложную графическую фигуру с предложенного образца, а затем нарисовать её по памяти через три минуты.

Позднее П. Остерриц доработал методику, введя количественные оценки для точности копирования и воспроизведения фигуры по памяти и проранжировав стили копирования фигуры по критерию их возрастного развития. Впоследствии Э. Тейлор усовершенствовала эту систему оценки. Поэтому в литературе можно встретить различные названия этой пробы.

В зарубежных источниках встречаются следующие наименования: «Тест комплексной фигуры» (Complex Figure Test — CFT), «Фигура Рея» (Rey Figure — RF), «Фигура Рея — Остерриета», «Комплексная фигура Рея — Остерриета» (ROCF) и др.

В отечественной литературе упоминаются названия «Фигура Рея — Остеррица», «Тест Рея — Остеррица» и «Фигура Тейлор».

Эти фигуры предназначены для равнозначной замены друг друга при повторной диагностике во избежание эффектов тренировки. Однако отмечается более сложный, невербализуемый характер фигуры Рея, которая по этой причине оказывается более чувствительной к нейрокогнитивному дефициту.

Во время копирования нейропсихолог по очереди предлагает пациенту цветные карандаши или фломастеры, прослеживая с помощью этого приёма стратегию выполнения работы.

Можно выделить три основных варианта стратегии копирования:

• дедуктивная, характеризующаяся последовательным переходом от общего контура фигуры к её фрагментам;
• пофрагментарная, состоящая в воспроизведении одной части фигуры за другой с видимым вектором продвижения от одного края перцептивного поля к другому;
• хаотичная, характеризующаяся отсутствием чёткой последовательности действий.

Для здоровых испытуемых свойственны преимущественно первые две стратегии. Использование хаотичной стратегии может указывать на дефицит зрительного синтеза, зрительно-пространственные трудности и другие нарушения зрительного гнозиса.

Оценка зрительной асимметрии. Традиционно в нейропсихологической диагностике используются две пробы для определения ведущего глаза.

Тест «Карта с дырой». В листе плотной бумаги вырезается отверстие 11 см. Держа эту карту на небольшом расстоянии от глаз, испытуемый рассматривает предметы, находящиеся в палате или в кабинете. Рассматривание обычно осуществляется ведущим глазом.

Проба  Розенбаха.  Испытуемый  держит  вертикально в вытянутой руке карандаш и фиксирует его взором, совмещая с любой вертикальной линией, отстоящей на 3–4 метра (например, с частью оконной рамы).

Затем пациента просят поочерёдно закрыть то один, до другой глаз и комментировать, что происходит с карандашом. При закрывании ведущего глаза карандаш зрительно заметно смещается, а при закрывании неведущего — практически не сдвигается.

С целью количественной оценки доминирования в зрительной сфере используется 2-балльная система. Если оба теста выявляют доминирование правого глаза, начисляется 2 балла.

Если при выполнении одной пробы ведущим оказывается правый глаз, а при выполнении другой, — левый глаз, то испытуемый получает 1 балл. Когда в обоих тестах доминирует левый глаз, этот результат оценивается в 0 баллов.