Геморрагический васкулит

Геморрагический васкулит (ГВ) – иммунокомплексное заболевание, характеризующееся поражением сосудистой стенки мелких кровеносных сосудов и проявляющееся симметричными кровоизлияниями на коже, обычно в сочетании с суставным синдромом, болями в животе и поражением почек.

Этиология. Развитие заболевания связывают с сенсибилизацией организма в результате вирусных и бактериальных инфекций гельминтозов, вакцинации, лекарственной и пищевой аллергии. Имеет значение наличие хронических очагов инфекции. Патогенез. В основе патогенеза лежит повреждающее действие комплексов антиген – антитело на сосудистый эндотелий. Поврежденный-эндотелий способствует внутрисосудистому склеиванию тромбоцитов (агрегации). Активизируется свертывающая система крови, что приводит к микротромбозу и закупорке капиллярной сети, некрозам и разрывам мелких кровеносных сосудов, нарушению микроциркуляции.

Клиническая картина. Выделяют кожную, кожно-суставную, кожно-абдоминальную и смешанную (кожно-суставноабдоминальную) формы ГВ. Заболевание начинается остро с повышения температуры, общего недомогания, слабости. Ведущим в клинической симптоматике является геморрагический синдром.

Кожная форма ГВ встречается наиболее часто и характеризуется появлением ограниченной точечной, мелкопятнистой или пятнисто-папулезной сыпи размером от 2–3 мм до 4 см в диаметре. В дальнейшем элементы сыпи становятся геморраическими и приобретают красно-багровую окраску (рис. 52 на цв. вкл.). Возможно поражение кожи в виде геморрагических пузырей с образованием язв и некрозов. Высыпания возникают симметрично и располагаются на разгибательной поверхности голеней и рук, внутренней поверхности бедер, на ягодицах, вокруг крупных суставов. К концу первых-вторых суток заболевания элементы сыпи бледнеют и проходят все стадии обратного развития кровоподтека; угасая, сыпь оставляет после себя пигментацию, которая может сохраняться в течение длительного времени. Отличительной особенностью кожных поражений является волнообразность «подсыпаний», когда наряду со старыми элементами появляются свежие. Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки щек, мягкое и твердое нёбо, заднюю стенку глотки.

Суставной синдром чаще встречается у детей старше 5 лет. В патологический процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы – коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные. Суставы становятся болезненными, отечными, гиперемированными. Ограничиваются активные и пассивные движения. Возникшие изменения обычно быстро проходят, не оставляя деформаций.

Характерным для детского возраста является развитие ангионевротического отека на кистях, стопах, голенях, губах, веках.

При абдоминальном синдроме появляются резкие, приступообразные боли в животе, без определенной локализации. В тяжелых случаях возникает рвота с примесью крови, тенезмы, кровавый или черный стул с примесью слизи.

Одним из проявлений ГВ, определяющих его тяжесть и прогноз, является вовлечение в патологический процесс почек. Степень выраженности почечного синдрома различна и колеблется от незначительного кратковременного появления в моче белка и эритроцитов до тяжелого поражения почек.

Лабораторная диагностика. ГВ свойственны гиперкоагуляция, значительная активизация тромбоцитов (усиление адгезии и агрегации тромбоцитов), положительные паракоагуляционные тесты, повышение фактора Виллебранда в крови. Для периферической крови характерны лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия, повышенная СОЭ. При биохимическом исследовании определяется диспротеинемия. В анализе мочи при почечном синдроме выявляются эритроциты, белок, цилиндры.

Лечение. Больные подлежат обязательной госпитализации. В острый период заболевания и в течение 5–7 дней после последних высыпаний назначается строгий постельный режим. Расширение режима допускается после проведения ортостатической пробы: ребенку 1–2 ч в день разрешают ходить; при отрицательной пробе – отсутствии свежих высыпаний – он переводится на общий режим. Необоснованное ограничение двигательной активности может усилить гиперкоагуляцию и вызвать новые высыпания. Больным показана безаллергенная диета. Из рациона исключаются облигатные аллергены, мясо, экстрактивные вещества, соления, копчености, жареные блюда, а также продукты, на которые отмечались  аллергические реакции. В острый период заболевания ограничивается соль. В диету вводится кефир, ацидофилин. Показано витаминизированное питье: фруктовый морс, компот с небольшим количеством сахара. При абдоминальном синдроме рекомендуется механически щадящая полуохлажденная пища в жидком или полужидком виде. Ее дают небольшими порциями. Следует избегать включения продуктов, усиливающих перистальтику кишечника (черный хлеб, молоко, капуста, бобовые, газированные напитки и др.). Больным, получающим кортикостероидные препараты, показаны продукты, содержащие большое количество калия.

Базисная терапия заболевания включает применение дезагрегантов, гепарина, активаторов фибринолиза непрямого действия, глюкокортикоидов.

Из дезагрегантов рекомендуются курантил, трентал и антиагреганты III поколения – ибустрин, тиклопедин. С целью активации фибринолиза применяют никотиновую кислоту и ее производные: теоникол, компламин, ксантинола никотинат.

Гепарин или его низкомолекулярные аналоги назначают при наличии сливной кожной сыпи, особенно с язвенно-некротическими элементами, развитии почечного и абдоминального синдромов. Лечение проводится под контролем коагулограммы.

На фоне базисной терапии применяются нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, диклофенак), антигистаминные средства. В комплексную терапию ГВ входят энтеросорбенты (активированный уголь, смекта), витамины С и Р. Антибиотики назначают по показаниям при обострении очаговой инфекции.

При среднетяжелом и тяжелом ГВ помимо вышеуказанной терапии применяют глюкокортикоиды (преднизолон).

Цитостатики (азатиоприн, циклофосфан и др.) используются лишь при отсутствии эффекта от другой лекарственной терапии.

При тяжелом лечении ГВ проводят сеансы плазмафереза синхронно с пульстерапией метипредом или солю-медролом.

Реабилитация детей, перенесших ГВ, направлена на профилактику рецидива заболевания. Она включает: выявление и санацию хронических очагов инфекции, предотвращение контакта с аллергенами, соблюдение гипоаллергенной диеты в течение 1 года, отвод от профилактических прививок на 2 года с последующим их проведением под прикрытием антигистаминными средствами, регулярное проведение анализов мочи.