Фармакоэкономический подход к оценке внедрения генетического тестирования в психиатрическую практику

На сегодняшний день генетическое тестирование при назначении психофармакотерапии не получило широкого распространения. Однако многократно предпринимались попытки обосновать экономическую выгоду персонифицированного подбора нейролептиков. Ещё в 2000 году была опубликована статья W.H. Chou et al., в которой достаточно подробно проанализированы расходы на лечение пациентов, у которых обнаружены мутантные аллели CYP2D6.

Авторами были получены следующие результаты:

1. Во-первых, частота побочных эффектов антипсихотиков увеличивалась от группы «ультрабыстрых» метаболизаторов к «медленным».
2. Во-вторых, лечение пациентов с крайними вариантами метаболизма («ультрабыстрые» и «медленные») в среднем стоит на $4000–6000 в год больше, чем больных с «быстрым» и «промежуточным» метаболизмом.
3. В-третьих, группа «медленных» метаболизаторов за год насчитывала большее количество дней госпитализации.

R.H. Perlis et al. (2005) также приводят данные, свидетельствующие об экономической выгоде фармакогенетического подбора дозы клозапина при лечении шизофрении. Так, основанное на генотипировании решение о назначении клозапина пациенту существенно улучшает инкрементальный показатель приращения эффективности затрат (ICER).

Однако авторы указывают на необходимость дальнейших исследований, так как чувствительность и специфичность генетического теста требует проверки на расширенных выборках. Аналогичная ситуация представлена для рисперидона: на фоне отсутствия мощных проспективных исследований, C. Rodríguez-Antona et al. (2009) провели простое моделирование экономической эффективности при выявлении «медленных» метаболизаторов до назначения антипсихотика.

Авторы пришли к выводу, что стоимость теста окупается меньшими затратами на лечение: так, невыявленные заранее «медленные» метаболизаторы проводят в стационаре в среднем на 7 суток в год больше, чем «нормальные». Наиболее приемлемым методом для диагностики типа метаболизма был назван упомянутый ранее AmpliChip, в основном применяемый в США.

Введение AmpliChip P450 в психиатрическую практику в Новой зеландии было оценено как экономически выгодное. Но в работе приведены данные только о 33 врачах, которым было предложено применять тест-систему. Результаты исследования показали, что использование AmpliChip P450 позволило оптимизировать подбор эффективной и безопасной дозы антипсихотиков.

Кроме того, крайние варианты метаболизаторов («ультрабыстрые» и «медленные») требовали 177% затрат по сравнению с «нормальными» и «промежуточными», что, однако, также не было подтверждено статистическими различиями. так, затраты на лечение «медленных» метаболизаторов в 67 064 долларов удалось снизить до 20 532 при помощи фармакогенетического тестирования по CYP2D6 и CYP2C19.

Стоимость амбулаторного годичного наблюдения пациентов после выписки значимо между группами не различалась. Основным результатом исследования является достоверное снижение затрат на лекарственные средства для пациентов с крайним вариантом метаболизма после генотипирования.

Но и здесь не всё однозначно: так, «ультрабыстрые» и «медленные» метаболизаторы имели существенно повышенные расходы на препараты по сравнению с «промежуточными» и «нормальными» фенотипами той же группы.

Авторы связывают особенности полученных результатов с тем, что метаболизаторы были распределены в выборке неравномерно — крайние варианты явно преобладали. Высокая стоимость расходов на лекарства у пациентов с крайними вариантами метаболизма в группе генотипирования объяснена хорошим комплаенсом, что исключало прерывание курса лечения и, соответственно, требовало его полной оплаты.

Разработчики алгоритма GeneSight также активно проводят фармакоэкономическое обоснование применения своей методики в психиатрической практике как для антипсихотиков, так и для антидепрессантов.

Проведено 2 исследования: ретро- и проспективное. Первое включало 97 пациентов, в течение года получавших лечение по поводу депрессивного или тревожного расстройства. Все пациенты прошли тестирование по алгоритму GeneSight, но рекомендации были открыты в конечной стадии исследования и не влияли на выбор препарата.

Больные, в зависимости от результатов тестирования, были распределены на три группы: получавшие препарат «без настороженности» (n=39), «с осторожностью» (n=48) и с «осторожностью и частым мониторингом состояния» (n=9). Расходы на лечение больных последней группы превышали средние значения на 5188 долларов в год (из расчёта на одного пациента).

Однако несопоставимость групп по числу пациентов вызывает определённые сомнения в достоверности результатов. Результаты проспективного исследования пока не опубликованы, но были доложены на международных конгрессах 2014 года.

В него было включено 2200 пациентов, тестируемых по GeneSight, и 10 900 человек составили нетестируемую группу контроля. За 90 дней до проведения генотипирования пациенты первой группы получали лечение психотропным препаратом (антипсихотик или антидепрессант).

Длительность наблюдения составила 1 год. авторы выявили, что применение GeneSight позволяет сэкономить 1050 долларов в год на одного пациента: затраты в группе генотипирования составляют около 600 долларов, в группе контроля — примерно 1650 долларов.

Мета-анализ клинической и экономической полезности генотипирования по CYP при назначении антипсихотиков, проведённый N. Fleeman et al. (2010), не включает исследований, посвящённых оценке стоимости лечения антипсихотиками при фармакогенетическом подборе дозы. Авторы заключают, что найти исследования не удалось, поэтому и сделать вывод об экономической эффективности генотипирования в данном случае не представилось возможным.

Но вместе с тем, в 46 исследованиях чувствительность и специфичность генетического тестирования полиморфизмов цитохрома P450 достигала 99–100%. При анализе 51 статьи было показано, что полиморфизмы CYP2D6 ассоциированы с развитием поздней дискинезии.

Эти результаты могут служить косвенным указанием на выгоду применения фармакогенетического тестирования при подборе нейролептика. В современных условиях, однако, требуется повторить мета-анализ и включить фармакоэкономические исследования, опубликованные уже после 2010 года.

Методы математического моделирования позволили авторам крупных фармакогенетических исследований оценивать экономическую выгоду от применения генотипирования. R.H. Perlis et al. (2009) предприняли такой анализ на основе пациентов, участвовавших в исследовании STAR*D. В этом исследовании для генетического тестирования использовался ген 5-HTR2A, показавший наиболее достоверную ассоциацию с ответом на эсциталопрам.

Были смоделированы клинические стратегии, включавшие как эмпирический подбор антидепрессанта, так и применение фармакогенетического тестирования либо до начала лечения, либо при неэффективности препарата «первой линии».

Однако авторы пришли к заключению, что фармакогенетическое тестирование не является выгодным в смоделированных условиях: отношение «затраты–эффективность» (CER) и показатель «приращения затрат на единицу эффективности» (ICER) были значимо выше «порога готовности платить».

Было сделано предположение, что при снижении стоимости генотипирования стратегия с его использованием станет выгодной. Но сделаны и определённые допущения: генетическое тестирование экономически выгодно проводить при подборе терапии пациентам с тяжёлыми нелеченными формами депрессии.

Более поздняя работа, выполненная а. Seretti et al. (2011), также посвящена моделированию клинического исследования. Модель включала 100 тысяч пациентов, которым назначался эсциталопрам или бупропинон по алгоритму А (эмпирическое назначение антидепрессанта) или алгоритму В (назначение антидепрессанта согласно результатам генотипирования по 5-HTTLPR).

Моделирование происходило на основании результатов мета-анализов фармакогенетических исследований антидепрессантов, в том числе были использованы результаты STAR*D.

Выводы авторов также достаточно осторожны: генетическое тестирование действительно эффективно, особенно у гомозиготных носителей рецессивных аллелей 5-HTTLPR*S/S.

Однако показатель «приращения затрат» превышает 1000 долларов США, поэтому подход, включающий фармакогенетическое тестирование по 5-HTTLPR, в настоящее время не может считаться выгодным.

Те же авторы экстраполировали созданную модель на страны с высоким, средним и низким значением внутреннего валового продукта (ВВП) соответственно, так как именно этот показатель определяет «порог готовности платить» и вероятность внедрения фармакогенетического тестирования в клиническую практику. Было показано, что страны с высоким ВВП будут в состоянии оплачивать генотипирование при назначении антидепрессантов (вероятность более 90%).

Для стран со средним и низким ВВП шанс того, что стоимость фармакогенетического подхода будет ниже «порога готовности платить», составил <30% и <55% соответственно. Авторы заключают, что при снижении стоимости генетического теста до 100 долларов США фармакогенетический алгоритм станет выгодным при подборе терапии депрессии.