Частичное грудное и искусственное вскармливание

Частичное грудное (смешанное) вскармливание – это сочетание кормления ребенка первого года жизни грудным молоком (не менее 150–200 мл/сут) и адаптированными детскими молочными смесями. Перевод ребенка на частичное грудное вскармливание чаще связан с развивающейся у матери гипогалактией.

Искусственное вскармливание – вскармливание ребенка, при котором грудное молоко полностью отсутствует или его доля составляет менее 150 мл/сут.

Показаниями для перевода на искусственное вскармливание являются состояние здоровья матери, не позволяющее кормить ребенка грудью, отсутствие у нее молока, а также заболевания ребенка, которые требуют введения лечебной смеси.

Нередко к переводу ребенка на вскармливание молочными смесями приводят несоблюдение правил и техники кормления грудью и введения прикорма (ребенку предоставляется возможность получения пищи более легким путем – из бутылочки), нежелание матери кормить ребенка грудью, возможность пользоваться молочными смесями. Такие причины, как заболевания матери, ее выход на работу, необходимость продолжать учебу, наступление новой беременности, не являются убедительной причиной для перевода ребенка на искусственное вскармливание.

Искусственное питание способствует более частым заболеваниям ребенка – диарее, респираторным инфекциям, аллергии, сахарному диабету. Возможно развитие паратрофии, дефицита витамина А. Увеличивается риск снижения интеллектуального развития вследствие недостатка аминокислот, необходимых растущему мозгу ребенка. У женщин, не кормящих грудью, выше риск развития анемии, рака яичников и молочной железы, большая вероятность наступления новой беременности из-за более быстрого восстановления фертильности.

Докорм – это введение молочной смеси при недостатке грудного молока. Все смеси для вскармливания детей подразделяются на три группы: базовые смеси для здоровых детей, лечебно-профилактические и лечебные смеси.

Базовые детские молочные смеси подразделяются:

1. по возрасту – начальные или стартовые (высокоадаптированные) смеси от 0 до 4–6 месяцев, «последующие смеси» от 4–6 месяцев до 1 года, смеси от 0 до 1 года, смеси от 1 года до 3 лет;
2. по рН – пресные и кисломолочные;
3. по консистенции – сухие и жидкие;
4. по белковому компоненту – с преобладанием сывороточных белков, казеина;
5. по содержанию биологически активных компонентов – без добавления или с добавлением (например, нуклеотидов, олигосахаридов, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, пре- и пробиотиков и др.).

Расширение ассортимента и повышение качества молочных смесей – это прогресс в области питания детей, лишенных материнского молока, но не замена грудного вскармливания. Самые идеальные по своему составу молочные смеси не могут заменить материнское молоко. Это связано с тем, что в искусственных смесях нельзя воспроизвести некоторые составные компоненты женского молока (например, макрофаги и лейкоциты).

Виды молочных смесей

Адаптированные молочные смеси

1. Высокоадаптированные смеси (начальные, стартовые, маркированные цифрой 1 – для детей первого полугодия жизни): пресные – «Беллакт-1 +», «Нан-1», «Нестожен-1», «Hyтpилaк-0-6», «Нутрилон Комфорт1», «Симилак Формула Плюс», «Хипп-1», «Бeби-милк», «Фрисолок-1 с нуклеотидами», «Хумана-1», «Энфамил-1», «Хайнц», «Беби Сэмп-1», «Агуша GOLD 1» и др.; кисломолочные – «Нан кисломолочный-1 с бифидобактериями», «Галлия Лактофидус-1» и др.
2. «Последующие смеси» с меньшей адаптацией (маркированные цифрой 2 – для детей второго полугодия жизни и цифрой 3 – от 1 года до 3 лет): пресные – «Беллакт-2 +», «Беллакт-бифидо-3 +», «Нан 6–12», «Нан-3», «Нестожен-2», «Фрисолак-2», «Нутрилон Комфорт 2», «Хипп-2», «Хумана Фогельмильх-2», «Галлия-2», ««Беби Сэмп-2», «Фрисо-3», «Агуша GOLD 2» и др.; кисломолочные – «Нан кисломолочный 6–12 с бифидобактериями», «Нутрилак-Бифи», «Нутрилак кисломолочный», «Галлия Лактофидус-2» и др.

Неадаптированные молочные смеси

1. Пресные: молоко стерилизованное, молоко витаминизированное и др.
2. Кисломолочные: биокефир, бифидокефир, бифитат, биолакт, ацидолакт,«Эвита», «Нарине» и др.

Диетические продукты лечебного питания

1. Смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела: «Беллакт-ПРЕ», «ПреНАН», «Ненатал», «Пре-Нутрилак», «Пре-Туттели», «Фрисопре», «Энфамил прематуре», «Хумана 0», «Пре-Нутрилон» и др.
2. Смеси для детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (синдром срыгиваний, кишечные колики, запоры): «Беллакт АР+»; «Бабушкино лукошко Антирефлюкс БИО», «Нутрилак АР», «Нутрилон АР», «Фрисовом-1, 2», «Хумана АР», «Сэмпер Лемолак», «Сэмпер Бифидус», «Энфамил АР», «Нан кисломолочный-1, 2» и др.
3. Смеси для детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока: а) на основе изолята соевого белка («Беллакт-Соя», «НАН Соя», «Хумана SL», «Нутрилон-соя», «Фрисосой», «Энфамил-соя», «Нутрилак-Соя», «Симилак-Изомил», «Хайнц», «Соя Туттели», «Галлия соя», «Соя Семп»); б) гидролизаты молочного белка: казеиновые («Нутрамиген» и «Прегестемил», «Алиментум»); сывороточные («Альфаре», «Нутрилон-Пепти ТСЦ», «Хипп», «Фрисопеп», «НАН ГА-1, 2», «Пептиди Туттели», «Хумана ГА-1, 2»); соевые («Галлия-соя»); смешанные («Аптамил», «Прегомин»). По степени гидролиза различают: а) высокогидролизные («Альфаре», «Прегестемил», «Нутрамиген», Алиментум», «Нутрилон-Пепти ТСЦ», «Пептиди Туттели», «Хипп ГА 1, 2»; б) частичные гидролизаты («Фрисопеп-1, 2», «НАН ГА», «Хумана ГА-1, 2» и др.).
4. Смеси для детей с анемиями: обогащенные железом «Симилак»,«Нан-Нан» и др.
5. Смеси для детей с лактазной недостаточностью: безлактозные смеси («НАН Безлактозный», «Бабушкино лукошко без лактозы», «Нутрилак безлактозный», «Энфамил Лактофри»); низколактозные («Беллакт-НЛ», «Нутрилак низколактозный», «Нутрилон низколактозный», «Хумана-ЛП», «Хумана-ЛП+СЦТ» и др.).
6. Смеси для детей с фенилкетонурией: «Апонти-40», «Лофеналак», «Фенилдон», «Афенилак»; для детей старшего возраста – «Фенил-фри», «Апонти-80».
7. Смеси, каши для детей с целиакией: а) на основе гидролизатов белка: «Альфаре», а также «Нутрамиген», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Алиментум», «Прегестимил»; б) специальные каши: рисовая «Нестле», овощная, банановая «Данон», гречневая, рисовая «Хайнц», «Хумана».
8. Смеси для детей с муковисцидозом: «Хумана-ЛП+СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил», «Хипп ХА», «Алфаре».

Адаптированные молочные смеси. Удовлетворительное развитие детей, получающих искусственное питание, может быть достигнуто только при использовании адаптированных смесей. Они сбалансированы по составу и готовятся из высококачественного молока и немолочного сырья (растительного масла, ди- и полисахаридов, витаминов, минеральных веществ).

Высокоадаптированные молочные смеси максимально приближены к составу женского молока и приспособлены к особенностям пищеварения детей первых 6 месяцев жизни.

В этих смесях снижено общее количество белка и некоторых солей. Изменен состав белков за счет обогащения деминерализованной молочной сывороткой. Аминокислотный, витаминный и минеральный состав приближен к таковому женского молока. В некоторые смеси добавлены аминокислота таурин, антиоксидант β-каротин, α-лактальбумин, нуклеотиды.

Жиры представлены смесью растительных масел (подсолнечным, кукурузным, соевым, кокосовым и др.), которые повышают содержание незаменимых полиненасыщенных жирных кислот. Для улучшения усвоения жира в молочные смеси добавлены природные эмульгаторы (лецитин и др.). Современные смеси содержат L-карнитин, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (арахидоновую, докозагексаеновую).

Увеличено количество углеводов в смесях за счет обогащения их лактозой, декстринальтозой (солодовым экстрактом, глюкозным сиропом, кукурузной и другими видами патоки). Некоторые смеси содержат олигосахариды, лактулозу, обладающие пребиотическими свойствами.

В состав многих молочных смесей включены факторы роста, лизоцим, лактоферрин, селен. Имеются смеси, в составе которых содержатся иммуноглобулины, пробиотики – бифидо- и лактобактерии.

Важным показателем соответствия смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является ее осмолярность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление, не должна превышать 290– 320 мОсм/л). Избыточная осмолярность создает чрезмерную нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и незрелые почки ребенка.

«Последующие» смеси служат для вскармливания детей после 5–6 месяцев. Они содержат более высокое количество белка и имеют высокую энергетическую ценность, что полностью соответствует возросшим потребностям ребенка в энергии и пищевых веществах. Смеси отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка. Запасы железа, полученные внутриутробно, к 4–5 месяцам истощаются, и требуется его дополнительное введение в смесь (1,1–1,4 мг железа в 100 мл).

«Смеси от 0 до 1 года» используются в питании детей на протяжении всего первого года жизни. В белковом компоненте преобладают как сывороточные белки, так и казеины.

«Смеси от 1 года до 3 лет» применяются для детей 1– 3 лет. В питании детей не только до 1 года, но и старше не рекомендуется использовать цельное коровье молоко, так как оно содержит много белка и некоторых минеральных солей, в нем мало железа, цинка, йода, витаминов С, D, А, Е, линолевой жирной кислоты. В связи с этим для детей старше 1 года показаны смеси «Беллакт-3 +», «НАН-3», «Фрисо-3».

Кисломолочные смеси (KMC). Смеси готовят из коровьего молока с использованием культур кисломолочных бактерий. К кисломолочным адаптированным смесям относятся «Бифидобакт», «Бифитат», «Нан кисломолочный», «Биолакт адаптированный», «Бифилакт», «Бифиллин», «Лактолин» и др. Такие смеси рекомендуют детям с неустойчивым стулом. В процессе приготовления этих продуктов в них накапливаются ферменты и молочная кислота, которые способствуют нежному створаживанию белка, лучшему усвоению жира, уменьшению содержания сахаров, несколько снижается антигенность белкового компонента. Кисломолочные смеси нормализуют микрофлору кишечника, подавляют процессы гниения, восстанавливают перистальтику и аппетит ребенка.

Жидкие смеси бывают как пресными, так и кисломолочными. Жидкие смеси имеют преимущества: готовы к употреблению, исключается неправильная дозировка порошка, гарантировано качество используемой воды, сохраняют свойства натуральных продуктов.

Сухие смеси отличаются повышенной стойкостью при хранении, удобны в обращении, отвечают санитарно-гигиеническим требованиям.

Простые неадаптированные молочные смеси. Из-за неполноценного состава такие смеси не удовлетворяют возрастным потребностям детей и не могут быть рекомендованы к длительному применению. Их можно использовать при условии обязательной коррекции рациона недостающими пищевыми факторами. В последние годы разработаны простые молочные смеси улучшенного состава. К ним относятся витаминизированное молоко, «Биолакт-1, 2», «Наири», «Нарине», «Мацони» и др.

Выбор молочной смеси. При подборе смеси следует учитывать:

1. возраст ребенка;
2. степень адаптированности смеси;
3. ее индивидуальную переносимость;
4. вид вскармливания.

В первые месяцы жизни применяются только адаптированные продукты промышленного выпуска: в первом полугодии ребенку назначают высокоадаптированную молочную смесь, во втором – «последующую» смесь. В период новорожденности предпочтение отдается пресным высокоадаптированным молочным смесям. Кисломолочные смеси могут вызвать ацидоз и срыгивание. В более старшем возрасте (с 1 месяца) целесообразно сочетать кисломолочные и пресные адаптированные смеси (1 : 2).

Следует кормить ребенка одной и той же смесью. При искусственном вскармливании допускается использование не более двух молочных смесей. Замену смеси рекомендуют в случаях аллергической реакции и выраженной дисфункции кишечника на нее, отказе ребенка от данной смеси, прекращении нарастания массы тела в течение 1,5–2 недель.

Неадаптированные кисломолочные продукты можно вводить в питание здоровых детей после 8 месяцев (при наличии на упаковке указания на то, что продукт является «детским питанием») в количестве не более 200 мл/сут. Длительность применения – до 3 месяцев. Цельное коровье молоко не рекомендуется использовать в питании детей не только до 1 года, но и старше. Им назначают смеси для детей старше 1 года.

Смесь ребенку требуется подбирать индивидуально:

• для новорожденных и детей первых месяцев жизни лучше использовать смеси с содержанием белка в пределах 1,4–1,5 г в 100 мл жидкого продукта и обогащенные такими биологически активными добавками, как сывороточные белки, таурин, карнитин и др.;
• ослабленным детям, со сниженным аппетитом, плохо прибавляющим массу тела, подходят смеси с более высоким содержанием белка (1,6–1,8 г в 100 мл), при анемии — с высоким содержанием железа (0,8–1,2 мг в 100 г);
• в случае аллергической реакции на высокоадаптированную молочную смесь можно использовать другую смесь того же поколения или лечебную;
• для детей с признаками рахита предназначены смеси, обогащенные витамином D;
• для часто болеющих, с пониженной сопротивляемостью организма – смеси, обогащенные нуклеотидами;
• при нарушениях процессов пищеварения хорошо использовать дополнительно к основному питанию кисломолочные смеси, особенно содержащие пробиотики – живые микроорганизмы или продукты, содержащие их. При попадании в достаточном количестве в желудочно-кишечный тракт они сохраняют свою активность и жизнеспособность и оказывают положительное влияние на здоровье. К пробиотикам относятся: бифидобактерии, лактобациллы, энтерококки (стрептококки – термофильные, мезофильные), палочки – болгарская, ацидофильная.

Если смесь выбрана правильно, то ребенок ее ест с удовольствием, у него отсутствуют диспептические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий стул, запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипотрофия, паратрофия и др.).

Правила введения докорма:

1. выбрать молочную смесь;
2. докорм давать после кормления грудью;
3. целесообразнее докармливать ребенка после каждого кормления, так как молочные смеси в виде самостоятельных кормлений способствуют уменьшению лактации;
4. докорм рекомендуется давать из ложки или чашки. Поочередное кормление из груди и соски нарушает технику сосания и способствует угасанию лактации;
5. при докармливании из бутылочки высасывание смеси должно быть таким же затрудненным, как и при кормлении грудью. Для этого в короткой плотной соске должны иметься маленькие отверстия, чтобы молочная смесь вытекала каплями;
6. готовят смеси непосредственно перед употреблением. Нельзя нарушать рекомендации по их приготовлению, в том числе и санитарно-гигиенические требования;
7. при необходимости смесь подогревают до 37–40 °С на водяной бане. Для определения степени нагревания следует вылить несколько капель на тыльную часть руки;
8. во время кормления бутылочку рекомендуют держать под углом 45°, чтобы горлышко было заполнено смесью во избежание аэрофагии;
9. не следует кормить ребенка, если он спит или кричит. Нельзя оставлять детей во время кормления без присмотра;
10. кормят ребенка по его желанию, насильно не докармливая;
11. оставшуюся смесь не используют для следующего кормления;
12. желательно сохранять молочные смеси в пищевом рационе ребенка до одного года и позже.

Правила частично грудного и искусственного вскармливания:

1. проводят контроль за количеством и качеством пищи. Суточный объем пищи не должен превышать 1100 мл;
2. рекомендуется переход на пятиразовое кормление с более длительными промежутками между приемами пищи после введения 1-го прикорма;
3. сроки введения прикормов и корригирующих добавок при вскармливании ребенка адаптированными смесями те же, что и при кормлении грудью, и назначаются в той же последовательности;
4. необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенические требования приготовления пищи, режим ее термической обработки;
5. даже при небольшом количестве грудного молока матери следует как можно дольше сохранять грудное вскармливание. Для сохранения лактации рекомендуется прикладывать ребенка к груди не менее 3–4 раз в сутки.

Наиболее распространенные ошибки частично грудного и искусственного вскармливания:

1. частая необоснованная замена молочной смеси. Показаниями к переводу ребенка на другую смесь являются задержка увеличения массы тела в течение 1,5–2 недель, аллергические реакции, выраженная дисфункция кишечника, отказ ребенка от смеси;
2. несвоевременное введение дополнительных продуктов питания;
3. назначение кисло-молочных смесей в больших количествах (более 50% суточного рациона), особенно в первые недели жизни ребенка;
4. завышение или занижение концентрации молочных смесей при их приготовлении: использование вместо воды молока или сливок, несоответствие количества мерных ложек инструкции по приготовлению;
5. избыточная термическая обработка молока и смесей, приводящая к утрате биологических свойств (снижению содержания витаминов, инактивации ферментов и защитных факторов, частичной денатурации белка).

Режим питания. Он устанавливается в зависимости от возраста ребенка, состояния его здоровья и индивидуальных особенностей. Рекомендуют проводить вскармливание новорожденных по требованию ребенка, включая ночное время. До 5 месяцев ориентировочное число кормлений составляет 6 раз в сутки через 3,5 ч; с 4,5–6 месяцев (после введения 1-го прикорма) ребенка кормят 5 раз в сутки через 4 ч. С 1 года, а чаще с 1,5 года детей переводят на четырехразовое кормление.

Частичное свободное вскармливание предполагает определенные часы кормлений с возможными отклонениями от них до 30 мин и кормление ребенка по требованию без превышения суточного объема пищи.

Расчет количества пищи. В первые 7–8 дней жизни суточное количество молока можно рассчитать:

1) по формуле Зайцевой:

Суточное количество молока (мл) = 2% массы тела
при рождении × n,

где n – день жизни ребенка;

2) по другой формуле:

Суточный объем молока (мл) = 70 n при массе тела при рождении ниже 3200 г или 80 n при массе выше 3200 г,

где n – день жизни ребенка.

Позже суточное количество молока рассчитывают объемным методом: от 2 недель до 2 месяцев оно составляет 1/5 долженствующей массы тела, от 2 до 4 месяцев – 1/6, от 4 до 6 месяцев – 1/7. После 6 месяцев суточный объем составляет не более 1 л (разовый – 200 мл). Для определения разовой потребности в пище суточный объем пищи делят на число кормлений.

Долженствующую массу тела можно определить по формуле

Мдолж = М0 + Месячные прибавки,

где М0 – масса при рождении.

Месячные прибавки составляют за первый месяц 600 г, второй – 800 г, третий – 800 г и каждый последующий месяц на 50 г меньше предыдущего.

Можно рассчитать объем пищи, используя калорийный метод, исходя из потребности ребенка в калориях. В первую четверть года ребенок должен получать 120 ккал/кг массы тела, во вторую – 115 ккал/кг, в третью – 110 ккал/кг, в четвертую – 105 ккал/кг (1 л женского молока содержит 700 ккал).

Например, ребенок в возрасте 1 месяца имеет массу тела 4 кг и, следовательно, нуждается в 480 ккал/сут. Суточный объем пищи равен 480 ккал × 1000 мл : 700 ккал = 685 мл.

Алгоритм составления примерного меню детям грудного возраста. Необходимо:

1. определить ориентировочные часы кормлений;
2. выделить основные продукты питания;
3. определить набор разрешенных по возрасту продуктов;
4. определить суточную и разовую потребность в пище;
5. рационально распределить набор разрешенных продуктов;
6. при необходимости провести коррекцию питания, выполнив соответствующие назначения врача.