Природа и сущность аномалий влечений

Проблема аномалий полового влечения (парафилий) длительное время находится в центре внимания психиатрической науки. Тем не менее к настоящему времени пока не создана целостная теория, объясняющая причины возникновения и клинические особенности парафилий. Аномалии полового влечения рассматривались не как основное заболевание, а в рамках конкретных психических болезней.

Однако с клинической и патогенетической точек зрения такой нозологический подход недостаточно обоснован, так как парафилии не всегда непосредственно связаны с каким-либо психическим заболеванием. Современные исследования показали, что хотя психическое заболевание, в рамках которого сформировалась сексуальная перверсия, и оказывает существенное влияние на ее развитие и психопатологическую окраску, но не позволяет выделить в данном синдроме клинические закономерности формирования и развития, свойственные именно этой нозологической форме. Поэтому вполне закономерно парафилия заняла обособленное место наряду с другими заболеваниями в Международной классификации болезней и американской Классификации психических расстройств.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) систематика парафилий представлена следующим образом.

F65 Расстройства сексуального предпочтения (парафилии)

F65. 0 Фетишизм

Использование в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения неодушевленного предмета. Многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу, например предметы одежды и обуви. Фетиши могут также характеризоваться особым материалом — резина, пластик, кожа. Значимость фетишей для индивида может варьировать — в некоторых случаях фетиши повышают сексуальное возбуждение, достигаемое нормативным образом. Например, на партнера надевается особая одежда.

F65. 1 Фетишистский трансвестизм (трансвестистский фетишизм)

Надевание одежды противоположного пола главным образом с целью достижения сексуального возбуждения и вызвать образ индивида противоположного пола.

Указанное расстройство необходимо дифференцировать от простого фетишизма. Основанием для разграничения является то, что при фетишистском трансвестизме переодевание или использование предметов нацелено на преобразование собственной внешности с приданием ей черт, свойственных противоположному полу. Обычно надевается более одного предмета, часто полный комплект одежды с париком и косметикой; при этом достигается ощущение принадлежности к противоположному полу.

F65. 2 Эксгибиционизм

Периодическая или постоянная наклонность к неожиданной демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) в общественных местах без предложения или намерений более близкого контакта. Обычно, хотя и не всегда, во время демонстрации возникает половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией. Эта наклонность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь длительными периодами без подобного поведения.

Вариант МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации (АМКБ-10), вводит новые таксоны.

F65. 21 Эксгибиционизм, садистический тип

Больной получает максимальное удовлетворение, видя страх (испуг) жертвы.

F65. 22 Эксгибиционизм, мазохистический тип

Больной получает максимальное удовлетворение при агрессивной реакции жертвы.

F65. 29 Эксгибиционизм неуточненный

F65. 3 Вуайеризм

Периодическая или постоянная наклонность подсматривать за людьми в момент совершения ими сексуальных или других интимных действий, например раздевания. Отмечается, что это обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы, без желания обнаружить собственное присутствие и вступить в связь с лицом, за которым ведется наблюдение.

F65. 4 Педофилия

Постоянное или преобладающее сексуальное предпочтение детей, как правило, препубертатного или раннего пубертатного возраста. Может существовать предпочтение определенного пола (девочки или мальчики), а могут быть привлекательны одновременно дети обоего пола.

Отмечается, что педофилия редко выявляется у женщин. Социально осуждаемые контакты между взрослыми и половозрелыми лицами юношеского возраста, особенно однополыми, не обязательно являются проявлениями педофилии. Точно так же однократное действие, особенно если его субъект сам юношеского возраста, не свидетельствуют о постоянной и доминирующей наклонности, необходимой для постановки диагноза. Обязательным для установления диагноза считается достижение субъектом по меньшей мере 16-летнего возраста и наличие 5-летней разницы с используемым объектом. Наряду с этим оговаривается, что данная диагностическая категория включает тех мужчин, которые, несмотря на предпочтение взрослых сексуальных партнеров, в силу постоянных фрустраций при установлении соответствующих контактов привычно обращаются в качестве замены к педофильному объекту. Точно так же диагноз педофилии может быть установлен в отношении мужчин, сексуально посягающих на собственных детей препубертатного возраста либо в случае обнаружения домогательства к другим детям.

F65. 5 Садомазохизм

Предпочтение сексуальной активности, включающей причинение боли, унижение или установление зависимости. Если индивидуум предпочитает быть подверженным такого рода стимуляции (является реципиентом), такое предпочтение диагностируется как мазохизм; если же он предпочитает быть ее источником, то это садизм. Отмечается частое получение человеком сексуального удовлетворения как от садистической, так и от мазохистской активности.

Слабые проявления садомазохистской стимуляции обычно применяются для усиления в остальном нормальной сексуальной активности. В связи с этим эта категория используется лишь в тех случаях, когда садомазохистская активность является основным источником сексуальной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения. Однако указывается на трудности отграничения сексуального садизма от проявлений в сексуальных ситуациях жестокости или гнева, не связанных с половым чувством. Поэтому диагноз может устанавливаться, если насилие необходимо для эротического возбуждения.

F65. 6 Множественные расстройства сексуального предпочтения

F65. 8 Другие расстройства сексуального предпочтения

Данная категория предназначена для диагностики множества других видов нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности, которые встречаются относительно редко. В качестве примеров перечисляются непристойные телефонные звонки (телефонная скатофилия), прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), сдавливание кровеносных сосудов или удушение (аноксия) для усиления полового возбуждения (аутоасфиксофилия), предпочтение партнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами, например, с ампутированной конечностью (апотемнофилия), некрофилия.

Включение этой категории объясняется тем, что эротическая практика слишком разнообразна, а многие ее виды встречаются крайне редко, чтобы использовать специальный термин для каждого из них. Глотание мочи (уролагния), пачкание испражнениями либо уколы кожи или сосков, например, могут быть частью поведенческого репертуара при садомазохизме. Часто встречаются различного рода мастурбаторные ритуалы, причем крайние степени такой практики — вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал, неполное самоудушение, происходящее в том числе при обычных сексуальных контактах, — также относятся к патологии.

F65. 9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное

Сексуальные перверсии условно разделяются по объекту и по способу реализации сексуального влечения.

По способу реализации сексуальных потребностей различают такие перверсии:

• вампиризм —чувство сексуального удовлетворения от ощущения вкуса крови партнера, которую получают преимущественно путем укуса во время полового акта или предварительных ласк;
• флагелляция — разновидность садизма, когда удовлетворение получают путем бичевания партнера;
• салиромания — сексуальное удовлетворение получается путем мазания других людей грязью, кровью, мочой, калом;
• мазохизм —получение сексуального удовлетворения от причиняемых сексуальным партнером унижений и физических страданий;
• танатофилия — сексуальное удовлетворение в ходе фантазий на тему собственной смерти;
• эксгибиционизм — получение сексуального удовлетворения путем демонстрации своих половых органов незнакомым лицам;
• кандаулезизм — сочетание эксгибиционизма с мазохизмом, сексуальное возбуждение при демонстрации половых органов партнерши другим мужчинам;
• фроттаж — получение сексуального удовлетворения путем трения половыми органами о тело избранного объекта в толпе, в переполненном транспорте и т. п.;
• вуайеризм — влечение к подглядыванию за половым актом или обнаженным предпочитаемым объектом и получение от этого сексуального удовлетворения;
• клизмофилия — получение сексуального удовлетворения путем введения в прямую кишку жидкости, медицинских свечей и др.

В большинстве случаев сексуальные перверсии встречаются не изолированно, а в сочетании нескольких форм, создавая сложные перверсные расстройства.

Выбор сексуального объекта, как правило, осуществляется по ряду признаков. Прежде всего различают половое предпочтение — гетеро- или гомосексуальное. Половые признаки часто не играют роли, если предпочтительным становится детский возраст объекта. Что касается выбора по возрасту, то он остается фиксированным либо динамически изменяется по мере взросления или развития заболевания. Кроме того, существует множество других принципов и критериев определения предпочтения.

Широко известна роль анализаторов восприятия в выборе сексуального объекта. Причем у каждого человека превалирует один из каналов коммуникации. У подавляющего большинства основным каналом является визуальное (зрительное) восприятие — фиксируются не только половые признаки, но и рост, телосложение, цвет волос, глаз, особенности одежды. В ряде работ отмечается достоверная зависимость сексуальной привлекательности женщин и выраженности у нее детских черт лица: маленький подбородок и нос, большие глаза. Вероятно, это обусловливает покровительское поведение, что может играть роль и в патогенезе педофилии. У визуалов с парафилиями пусковым фактором сексуального возбуждения, как правило, являются особенности макияжа, одежды, вид крови.

Часто укороченная юбка, обтягивающие брюки, глубокое декольте и т. п. оцениваются как доступность, а иногда и развращенность женщины, что является оправданием (самооправданием) сексуальной агрессии. Частыми парафильными стимулами служат черные колготки, черная кожаная одежда, что, вероятно, подтверждает роль цветовой гаммы как сексуального стимула.

При фетишизме сексуальное возбуждение испытывается при виде частей белья, тела, обуви, символизирующей партнера. Стимулирующим воздействием может выступать поза объекта или ракурс созерцания, страдальческое выражение лица и пр. Визуальные стимулы фиксируются в том виде, в котором человек получает первые эротические ощущения. Таким образом, сексуально стимулирующие черты зависят от внешних данных первых сексуальных партнеров. Иногда фиксируются свои возрастно-половые характеристики — дети, подвергшиеся гомосексуальным посягательствам, повзрослев, нередко предпочитают гомосексуальные объекты детского возраста. В качестве парафильного стимула запечатлеваются также различные ситуации, деструктивное, садистское поведение. Особенно распространены мучения животных: удушение, повешение, расчленение в подростковом возрасте у садистов. Созерцание агонии и мертвого тела доставляет им удовольствие, которое в дальнейшем ассоциируется именно с подобным зрительным раздражителем.

Необходимо также различать деперсонификацию при визуальном восприятии и деперсонификацию в качестве психологического механизма, когда происходит упрощение образа и его обобщенное восприятие как представителя определенной категории лиц.

Аудиальные (слуховые) парафильные сексуальные стимулы встречаются редко и преимущественно у больных шизофренией. У садистов это могут быть стоны и предсмертные хрипы жертвы, агрессивные сексуальные желания может вызывать стук женских каблуков при ходьбе и др.

Для большинства людей решающее значение в сфере сексуального удовлетворения имеет телесный контакт. В норме прикосновения несут значительную эротическую нагрузку, в то же время при большинстве форм перверсного поведения этот вид стимулов играет незначительную роль. Только при фетишизме важное значение для сексуального удовлетворения имеют тактильные стимулы — ощущения при поглаживании колготок, кожи обуви.

О влиянии запахов на эротическое ощущение известно с древних времен. Одни запахи усиливают желание и влечение, другие могут оттолкнуть и вызвать стойкое отвращение к партнеру. Роль обонятельного анализатора неоспорима и в аномальной сексуальности.

Функциональная блокада обонятельного анализатора наблюдается в том случае, если мужчины пьют мочу (уролагния), едят кал (копролагния) понравившихся женщин, обмазывают их испражнениями и т. п.

Стимулирующее влияние может оказывать социальный статус объекта, популярность, слава, материальное благосостояние. В ряде случаев имеет значение профессия, форма одежды (военные, милиция, моряки и пр.).

Одни стимулы могут быть пусковыми для осуществления парафильных действий (например, вид жертвы, близкое расстояние), а другие — поддерживающими либо нарушающими патологический сексуальный стереотип. Например, при совершении актов эксгибиционизма реакция женщины может как усиливать возбуждение (например, испуг), так и прерывать аномальное поведение (насмешка, нарочитое невнимание).

Практически любой вид парафилии создает принципиальную возможность правонарушений, но наиболее часто к нарушению закона приводят три группы парафилий: педофилия, эксгибиционизм и садизм. Поведение, направленное на реализацию этих влечений, нарушает общепринятые нормы, в том числе и законодательные. Кроме того, эксгибиционизм, садомазохизм, педофилия и фетишизм являются наиболее характерными признаками девиаций. Связь между патологическим влечением и криминальным поведением может быть прямой, опосредованной или отсутствовать вовсе.

Первостепенное значение для возникновения парафилии имеют биологические причины, среди которых важна роль хромосомных и генетических нарушений, негативных факторов внутриутробного развития, образа жизни (например, злоупотребление алкоголем), перенесенных заболеваний, травм, которые в конечном счете приводят к поражению центральной нервной системы. Патология мозга в свою очередь приводит к искажению биологического, психического и психосексуального развития личности. Сочетание этих искажений с семейными и социокультурно обусловленными факторами, с общей атмосферой, в которой происходит становление стереотипов поведения, и определяет возможность развития парафилии.

Как уже упоминалось, выделяют три этапа психосексуального развития. Для всех этапов и для каждой стадии третьего этапа существуют общие закономерности в виде фазности развития (фаза выработки установки и фаза научения и закрепления) и изменения соотношения биологического и социального компонентов в становлении сексуальности.