Патогенетические модели парафилий

Роль органической патологии в формировании парафилий в настоящее время доказана и является бесспорной. Механизмы, связанные с половой дифференцировкой мозга и последующими нарушениями идентификации и полоролевого поведения, затрагиваются тем чаще, чем на более раннем этапе онтогенеза (особенно пренатальном) происходит повреждение головного мозга. Нарушение прежде всего базовой идентичности приводит к ретардации психосексуального развития и феминизации у мальчиков.

У лиц с парафилиями половая идентичность смещена преимущественно в фемининную сторону с нарастанием разрыва между идеальным “Я” и основными мужскими нормативными признаками. Такой недостаток мужественности компенсируется гиперролевым поведением, явлениями промискуитета и коллекционированием половых партнеров.

У аутичных детей отсутствует интерес к половым различиям и идентификационные игры в силу отсутствия межличностного общения. Некоторые проявления сексуального интереса к людям носят чисто механистический интерес; мастурбация — манипуляторная, в подростковом возрасте сопровождается сексуально окрашенными, чаще вербальными фантазиями. Фантазирование на первых этапах носит защитный характер, замещая формирующееся агрессивное поведение. Поскольку реальное удовлетворение отсутствует, человек получает удовлетворение, воспроизводя реальные ощущения в воображении. Приобретению фантазиями патологических свойств способствуют определенные особенности структуры личности — незрелость психики, эмоциональная подвижность, слабость волевых компонентов.

В отличие от аутизма, где подростковые сексуальные фантазии имеют преимущественно вербальный характер, при парафилиях превалирует визуальный характер фантазирования, что, по мнению нейрофизиологов, обусловлено чрезмерной активацией правого полушария у парафиликов по сравнению с гипоактивацией у аутистов. При становлении аномальной сексуальной ориентации в фантазиях отмечается дезактуализация гетеросексуальных образов, индивид в сексуальных сценах видит себя отстраненно, будто со стороны. В то же время в предпочитаемых сексуальных сценах (например гомосексуальных) он видит себя непосредственным участником действия.

Гиперактивация правого полушария головного мозга у лиц с парафилией сочетается с дефицитарностью его функций. Следовательно, можно утверждать, что активируется уже дефектное полушарие (А. Ткаченко, Г. Введенский 1997). Известно также, что леворукие среди лиц с аномальным сексуальным поведением встречаются намного чаще, что еще раз подтверждает значение нарушений межполушарного баланса как дизонтогенетического условия, предопределяющего психический дизонтогенез. Существует предположение, что правое полушарие — источник образов инфантильной и трансформированной сексуальности.

В жизнедеятельности организма большое значение имеют медиаторные системы, их адаптационная роль в стрессовых состояниях. Нарушения нейромедиаторных систем является одним из ключевых факторов этиопатогенеза психических расстройств. Особое значение в психопатологии имеют нарушения обмена катехоламинов и серотонина. Серотонин — основной медиатор, контролирующий агрессивное поведение и выраженность тревоги. В то же время неоспорима и роль катехоламинов в аффективных расстройствах. Так, снижение функции норадреналиновой системы головного мозга приводит к рискованному и асоциальному поведению, снимает тревогу и ослабляет чувство опасности. Повышение активности указанного медиатора сопровождается депрессиями, тревогой, боязливостью. На основании исследований ряд авторов предполагает, что по уровню серотонина в плазме крови и тромбоцитах можно судить об уровне этого медиатора в синаптической щели и, следовательно, в пресинаптическом окончании.

В целях анализа парафилий представляет интерес роль серотониновой системы при обсессивно-компульсивных расстройствах. На основании многих сообщений можно предположить, что появление импульсивного и обсес-сивно-компульсивного поведения обусловлено снижением активности серотониновых механизмов головного мозга и их недостаточным тормозным влиянием. Такое ослабление функции серотониновой системы может сочетаться с повышенной концентрацией медиатора в пресинаптическом окончании вследствие генетически обусловленного ускоренного захвата медиатора из синаптической щели или недостаточного его высвобождения. Поэтому в борьбе с навязчивостями и обсессивно-компульсивными расстройствами весьма эффективны ингибиторы обратного захвата серотонина.

Катехоламины наряду с серотонином также активно участвуют в обсессивно-компульсивных расстройствах и нарушении контроля импульса. Компульсивные явления сопровождаются усилением инактивации моноаминов в сочетании с ускорением синтетических процессов, компенсирующих транзиторную недостаточность катехоламинов в пресинаптическом нервном окончании. При истощении компенсаторного синтеза развиваются депрессивные явления. Исходя из изложенного можно сделать вывод, что возникновение компульсивных расстройств у парафилов обусловлено функциональной недостаточностью серотониновой и норадреналиновой тормозных систем головного мозга по сравнению с лицами с девиантным сексуальным поведением без нарушения контроля импульса.

Однако важнейшее влияние нарушений нейромедиаторного обмена на возникновение аномального сексуального поведения обусловлено их ролью в половой дифференцировке мозга. Функции серотонина в половой дифференцировке изучались на животных с помощью препаратов, угнетающих либо повышающих его концентрацию в нервной ткани. При этом снижение уровня серотонина приводило к возникновению женского типа реагирования у мужских особей, а повышение его уровня —к маскулинизации поведения у самок.

Половая дифференцировка мозга охватывает период от раннего эмбрионального до полного полового созревания. В определенные периоды важнейшую роль в этом процессе выполняют половые гормоны, но и их влияние зависит от медиаторов, в частности, норадреналин выполняет функцию основного посредника при влиянии андрогенов на головной мозг. Расстройства в медиаторном обмене вызывают нарушения половой дифференцировки мозга и соответственно нарушения половой идентичности с искажением психосексуального развития, что является предрасполагающим фактором к формированию парафилий.

Исследованиями также выявлено резкое увеличение тромбоцитарного серотонина в группе с астенической конституцией по сравнению с нормостениками, гиперстениками и контрольной группой, что характерно для больных с тревожно-депрессивными и паническими расстройствами. Эти данные генетически обусловлены и подчеркивают склонность астенических личностей к тревожным и депрессивным состояниям. У лиц с парафилиями выраженность нарушения половой идентичности коррелирует с повышением содержания внутриклеточного серотонина, что связано с повышенным поглощением нейромедиатора из плазмы. Учитывая, что тромбоцитарно-плазматические соотношения серотонина рассматриваются как модель транспорта серотонина между пресинаптической мембраной и синаптической щелью, можно сделать вывод, что модификация половой идентичности человека обусловлена изменением концентрации серотонина в синаптической щели за счет поглощения медиатора из зоны взаимодействия с рецепторами.

Следовательно, морфофункциональные признаки зависят не только от уровня отдельно взятого фермента, ограничивающего уровень биосинтеза адреналина. Среди парафилов с гинекоморфной конституцией и высоким уровнем исследуемого фермента, по данным авторов, преобладали гомопедофильные действия и малодифференцированный выбор сексуального объекта. В то же время в группе гинекоморфов с низким, как и у андроморфов, уровнем дофамин-Ь-гидроксилазы преобладало гетеросексуальное насилие. Психологическое исследование у лиц с низким уровнем указанного фермента (и соответствующим состоянием норадреналинэргических систем мозга) выявляет характерологическую неустойчивость, склонность к ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, психастении, социальной интраверсии. В клинике психических нарушений преобладают дефицитарные расстройства психики в результате психо органических нарушений или процессуально нарастающих негативных изменений личности, часто агрессивно-садистская реализация аномального сексуального влечения.

Исследования состояния катехоламиновой системы при различной степени нарушенной половой идентичности показали, что рост количества катехоламинов прямо пропорционален выраженности нарушений половой идентичности и сопровождается снижением уровня продуктов окислительного дезаминирования дофамина. Преимущественным путем инактивации катехоламинов становится не разрушение, а сульфоконъюгация. Иными словами, при нарушении половой идентичности повышается уровень как биологически активного медиатора, так и конъюгированной его формы. А если учесть, что конъюгированные формы представляют собой депо нейромедиаторов, то при определенных условиях возможен еще больший всплеск активности норадреналинэргических и дофаминэргических систем у лиц с нарушением половой идентичности.

Нарушения обмена моноаминов, являясь одной из причин психических нарушений, безусловно, влияют на изменения сексуального влечения и формирование парафилий. Рассмотрим влияние нейромедиаторных систем на агрессивность аномального сексуального поведения. Множество исследований на животных, проведенных различными авторами, подтверждают кардинальную роль дисбаланса между катехоламиновой и индоламиновой медиаторными системами мозга. Торможение синтеза катехоламинов приводит к снижению выраженности агрессивных реакций. Агрессию снижает также повышение содержания серотонина в мозговых структурах. Блокада синтеза серотонина вызывает повышение внутривидовой, в том числе и сексуальной агрессии.

Важной составляющей формирования парафилий является стереотипизация сексуального поведения, в основе которой лежит условно-рефлекторная деятельность. В образовании условных рефлексов принимают участие все нейромедиаторные системы, однако способностью к выделению новых значимых признаков обладает только дофаминэргическая система, в норме препятствующая стереотипному поведению. В случае нарушения этой системы повышается возможность образования стереотипий. При этом на протекание психических процессов неблагоприятно влияет как избыток, так и недостаток медиатора дофамина в центральной нервной системе.

На основании результатов исследований Б. Когана и других ученых можно с определенной уверенностью утверждать о повышенном синтезе катехоламинов при эксгибиционизме, педофилии, садизме по сравнению со здоровыми людьми.

Приведенная краткая характеристика особенностей нейромедиаторного обмена при парафилиях и психопатологических состояниях позволяет утверждать о двоякой роли медиаторов в формировании аномального сексуального поведения. Так, можно выделить как специфические для парафилий этиопатогенетические звенья без психических расстройств, так и неспецифические психопатологические факторы.

Формирование образа тела — важнейший компонент и условие психической самоидентификации; его содержание, структурные характеристики и качества определяют отношение к себе в виде принятия или самоотвержения. Если человек не принимает своих физических качеств, то подключается защитный механизм, снижающий субъективную ценность дефектного компонента и компенсаторно повышается самооценка своих психических качеств.

Образ телесного “Я” играет особую роль в формировании половой идентификации. Изменение образа физического “Я” и самооценки может проявляться в виде дисморфоманических расстройств, синдрома отвержения пола, при котором главную роль играет нарушение именно психофизиологического базиса полового самосознания. С нарушением физического образа связан также “симптом зеркала” у пассивных гомосексуалистов, нарциссизм, мизофобия и т. п.

Нарушение формирования эмоциогенных функций мозга чаще обусловлено социальной изоляцией. Коммуникация способствует возникновению опыта общения и тренировке центральной нервной системы, способствует переключаемости психических процессов, улучшает возникновения новых ассоциативных связей и быстрее затормаживает прежние реакции. В случае недостаточности внешних стимулов сохраняется незрелость нервной системы, на почве которой и развивается аномальное поведение. Более того, при депривации нервная система претерпевает некоторую дегенерацию и неожиданная сенсорная стимуляция (в норме адекватно воспринимаемая) может вызвать аномальную реакцию. Стрессорное воздействие в раннем возрасте на фоне описанного формирования нервной системы стимулирует реализацию аномальных тенденций.

Среди лиц с аномальным сексуальным поведением широко распространено нарушение невербальных каналов коммуникации. Нередко как гомо-, так и гетеросексуальные мужчины путают язык мимики, жестов и поведения вообще, неточно оценивают эмоциональные впечатления, ошибочно воспринимая их как согласие на половую близость. У детей с аутизмом наряду с нарушенной коммуникацией отмечается высокая привязанность к матери, что, вероятно, обусловливает включение механизма имитационного поведения, которое фиксируется из-за свойственной им ригидности психических процессов.

Различают два вида импринтинга — родительский и половой. Способность к половому импринтингу проявляется при достижении половой зрелости и ограничена определенным предпочтением, возникшим в раннем онтогенезе. В случаях асинхронного развития чувствительность к обеим формам импринтинга может сдвигаться по времени и накладываться, вызывая фиксацию сексуального влечения на членах семьи — на родителях или детях, вызывая инцестуозные тенденции.

Важной составляющей фиксации и стереотипизации поведения является ригидность психической деятельности, которая в норме закрепляет усвоенные реакции и прошлый опыт, обеспечивает стабильность существования индивида и человечества вообще. Ригидность также выполняет роль экономии жизненных сил благодаря выработке автоматизированных действий, сопротивлению изменениям, возврату к предыдущим формам поведения при невозможности адаптации к изменениям внешней среды. Однако усиление психической ригидности обусловливает застревание на одних и тех же состояниях сознания независимо от меняющихся условий и внешних стимулов.

Снижение роли самооценки как регулятора поведения способствует стереотипизации этих способов реагирования вследствие их выхода из-под контроля сознания и воли. Таким образом, формируются специфические парафильные феномены в виде компульсивного сексуального поведения.

Девиантные переживания и побуждения возникают независимо от волевых усилий и приобретают неодолимый, насильственный характер. Их органическая природа проявляется усиленной активацией лобной доли, сниженным тормозящим влиянием и высокой ригидностью с образованием комплексов, аффективным реагированием со склонностью к беспокойству и тревоге, постоянному ожиданию неприятностей. Субкортикальные нервные структуры (стриатум) включают филогенетически древние видоспецифические автоматизированные навыки, проявляющиеся неуместными повторяющимися ритуалами, принципиально аналогичными компульсивным ритуалам.

Обсессивно-компульсивная установка проявляется направлением волевых усилий на влечения и чувства, которые не поддаются волевому контролю. Всеми своими гиперсоциальными и моральными устремлениями подобная личность компенсирует подсознательное убеждение в совершении плохих поступков необходимостью контроля за своим поведением. Основными личностными чертами являются отграничение мыслей и чувств, отстранение от истинных мыслей и чувств, неуверенность в себе и в правильности своей социальной роли, повышенная ответственность и сознательность. Подобная диссоциация и амбивалентность к себе и к своим поступкам, склонность к клишированному ритуальному поведению обусловливает возникновение обсессивно-компульсивных расстройств.

Важнейшей патогенетической составляющей парафильного поведения являются аффективные расстройства, и особое значение здесь имеют отрицательные эмоциональные переживания, способствующие закреплению аддиктивной активности. Это обусловлено так называемым феноменом противоположного процесса, который проявляется в ответ на реализацию поведения, сочетающуюся со страхом и отвращением (R. Solomon 1989). В результате противоположного процесса происходит мощное высвобождение эндогенного опиатного пептида эндорфина, сопровождающееся эйфорическим экстазом с последующим возникновением зависимости. Закрепление первого девиантного опыта, невзирая на чувство страха, стыда и т. п., обусловлено ролью отрицательного эмоционального состояния, ибо для усиления восприятия важно хоть какое-то эмоциональное состояние, независимо от того, положительное оно или отрицательное.

Негативные эмоции, сопровождающие аномальную сексуальную активность, усиливают последующее удовольствие. Со временем в таком поведении исчезает первичная сексуальная направленность и остается лишь средство эмоциональной разрядки; любые состояния дискомфорта и напряжения требуют привычных стереотипных способов разрядки и вынуждают к повторным девиантным действиям.

В приведенных психопатологических вариантах расстройств влечения уже упоминалось о наличии в момент осуществления перверсного акта расстройств сознания разной степени выраженности. Состояния эти крайне полиморфны и характеризуются нарушением восприятия, ориентировки относительно времени и собственной личности, расстройствами мышления и памяти. Нарушения восприятия проявляются в виде дереализации, состояний уже виденного и пережитого, нарушения узнавания, количественного нарушения восприятия каналами коммуникации. При дереализации появляется ощущение чуждости и неестественности окружающего. В то же время эти изменения внешнего мира неуловимы и неопределенны, с чем и связаны трудности словесного описания данного состояния. Невзирая на субъективное нарушение чувства реальности сохраняется осознание, что в действительности ничего не изменилось. По мере нарастания тяжести состояния критика снижается и появляется чувство истинно измененной действительности.

При состоянии уже виденного и пережитого нарушается не восприятие как таковое, а соотнесение реального окружения и переживания с настоящим временем. Расстройство узнавания проявляется искажением узнавания, когда реальные объекты частично наделяются свойствами и признаками объектов фантазирования и воспринимаются как таковые. Следовательно, парафильные действия в понимании индивида совершаются с уже “знакомыми” женщинами или детьми, с которыми он не раз осуществлял их в фантазиях и снах.

Нарушения количественного восприятия различных стимулов проявляются в виде снижения, усиления или исчезновения зрения, слуха, тактильной чувствительности, обоняния, вкуса. По мере нарастания нарушений могут возникать парестезии разных модальностей — сужение полей зрения с фотопсиями, нарушение дифференциации звуков с акоазмами, извращенное переживание запаха и вкусовых ощущений, нарушение болевой чувствительности. В зависимости от усиленной модальности восприятия отмечается концентрация внимания на хрипах, стоне жертвы (слуховая модальность), на виде конвульсий и агонии (зрительная), на судорогах жертвы в своих руках (тактильная) и т. п. При этом доступ посредством других каналов коммуникации затруднен или отсутствует.

Расстройство ориентировки во времени может проявляться нарушением скорости течения времени и диссоциацией переживаний с временными периодами, в которые они происходили. Течение времени бывает ускоренным, замедленным либо оно вообще останавливается. При этом испытуемые затрудняются точно определить временной промежуток, их показания часто кардинально не совпадают с показаниями жертвы или свидетелей. Внезапность событий, ощущение выключения характерно для более выраженного помрачения сознания.

При нарушении соотнесения переживаний и времени нарушается непрерывность психического потока и единство переживаний. Появляются феномены перцепторного предвосхищения и воспоминания, носящие непроизвольный стереотипный характер. Перцепторное предвосхищение проявляется в уверенности испытуемых в том, что все было предопределено, они предвидели происходящие события в деталях, в полной цветовой гамме, поведении, действиях и т. и. При перцепторном воспоминании испытуемые уверены, что события происходят сейчас, хотя на самом деле преступление было совершено раньше. Иногда возникновение воспоминаний связано с местом преступления, являющимся как бы пусковым фактором. В силу своей исключительной реальности они могут приносить даже большее удовлетворение, чем сами агрессивные действия.

В мыслительной сфере отмечаются ассоциативные расстройства. Мышление может быть как заторможенным, так и бессвязным. Часто встречаются вербальные и моторные автоматизированные действия. Речь обедняется, словесное общение либо отсутствует, либо сводится к коротким приказам и бессмысленным стереотипным высказываниям. Моторные автоматизмы заключаются в клишированных деструктивных действиях и фрагментированном поведении — хаотичное психомоторное возбуждение чередуется с внешне упорядоченным поведением. Преступники выглядят растерянными, бессвязно отвечают на вопросы жертвы. Последние даже не всегда могут понять, чего же от них хотят — изнасиловать, ограбить или убить.

Различают такие расстройства памяти: гипермнезию — четкое воспоминание вплоть до мельчайших эмоционально значимых деталей; собственно амнезию, которая может быть тотальной или парциальной в виде провалов в памяти, неточностей; диссоциативную амнезию — периодическую потерю памяти на недавние эмоционально значимые события, невозможность вспомнить в состоянии бодрствования.

В целом регресс отдельных компонентов сознания и вытекающая из него дезинтеграция являются основным механизмом нарушения сознания у лиц с парафилиями. Полиморфизм нарушений сознания при парафилиях определяется атипичной функциональной асимметрией мозга, выполняющей предиспозиционную роль, глубиной горизонтальной регрессии и выраженностью вертикальной регрессии сознания (А. Ткаченко, Г. Введенский 1997). Последняя может быть обусловлена повреждениями филогенетически разновозрастных структур мозга и типом асинхронии развития, определяющей функциональную дефицитарность отдельных компонентов сознания вследствие парциальной задержки развития. Вертикальная регрессия сознания проявляется движением по оси неврозы — сны — психозы, дезинтеграцией физических ощущений, мышления и образов, эмоций и чувств и обусловливает психопатологический синдром нарушенного сознания. Горизонтальный тип характеризуется регрессией по стадиям онто- и филогенеза, изменением поведения вплоть до множественных личностей. При этом каждому состоянию сознания свойственны свои показатели физиологических и психических процессов: отмечается возврат к регрессированным метаболическим механизмам, восстановление рудиментарных рефлексов и примитивизация поведения в направлении раннего онтогенеза.

Символизм начинается с деперсонификации, когда на фоне обезличенного партнера выделяется его определенное качество или комплекс качеств (или он наделяется ими), которым придается значение самостоятельных эротических стимулов. Этот процесс имеет определенную этапность. Вначале нивелируются личностные свойства, что проявляется случайным выбором жертвы аномального поведения, на втором этапе дезактуализируются биологические характеристики с игнорированием половых и возрастных особенностей. Затем происходит опредмечивание объекта и лишение его признаков жизни, а на четвертом этапе — фетишизация объекта, когда воспринимаются лишь отдельные внешние признаки, впоследствии замещенные неким знаком, символом. Символом во многих случаях выступает не просто определенный признак, а целая схема парафильной активности, своего рода комбинация специфических актов сладострастия. Тогда предметом действий является само действие без особого значения его результата.

Механизм комплекса фиксированных движений универсален, обеспечивает функцию эмоциональной саморегуляции, защищает от избыточной стимуляции и служит источником стимулов при сенсорной депривации, ослабляет напряжение и беспокойство.

По мере реализации аномального сексуального поведения непусковые раздражители, связанные с поведенческой реакцией, могут вызывать реакцию самостоятельно в отсутствие первоначальных пусковых факторов. Со временем каждый такой раздражитель становится эффективным и все больше утрачивается психологически понятная связь с первичной ситуацией, а каждое повторение поведенческой реакции является подкреплением аномального сексуального стереотипа.

Феномены символизма и стереотипизации свойственны и игровому поведению. Все игры, как и девиантные действия, разыгрываются в определенных пределах пространства и времени, подчинены четко расписанному сценарию и повторяются в целом и в определенных элементах. Аномальное сексуальное поведение есть не что иное, как разыгрывание театра для себя, свободная и замкнутая в себе деятельность, целиком связанная с индивидуальным воображением. Онтогенетический регресс актуализирует инфантильные формы активности со спонтанным эмоционально насыщенным поведением и потерей чувства собственной индивидуальности, стиранием границы между воображаемым и реальным миром. Эти особенности свойственны и аутистической игре, что позволяет провести параллель между парафильным и патологическим игровым поведением.

Следовательно, сексуальный садизм, каннибализм представляют собой атавизм. К проявлению архаичных механизмов можно отнести и иерархическое доминирование самца среди животных, а в древних культурах выраженность эрекции и длина члена считались показателями социального статуса. Победа над соперниками усиливает половую предприимчивость самца, что, вероятно, и является основой формирования гиперролевого поведения, сексуальной агрессии, изнасилования и садизма. Такое поведение рассматривается как компенсационное при наличии внутрипсихического конфликта, обусловленного расстройством половой идентичности.

При изучении поведения домовых мышей (D. Davis 1958) выявлено, что при низкой их плотности преобладает территориальное поведение, а при высокой — иерархическое. На этом основании можно предположить, что в городской человеческой популяции больше распространено насильственное и садистическое поведение, а в сельской местности преобладает невинное сексуальное поведение в виде фетишизма, эксгибиционизма и т. п.

Именно поэтому онто- и филогенетический регресс сопровождается феминизацией поведения, что объясняет несомненное преобладание парафилий у мужской части человечества. Кроме того, у мужчин и женщин наследственные реакции на изменения окружающей среды различны. У мужчин выраженнее влияние наследственности, реакции биологически детерминированы и более старые в филогенетическом аспекте, у женщин преобладают социально детерминированные реакции, обусловленные большим влиянием социальной среды обитания.

Появление фемининного поведения может быть обусловлено исходной бисексуальностью всего живого, что подтверждает таковое поведение жуков некоторых пород, психосексуальный гермафродитизм у овец и коз, а также описанный Ю. Кушневым случай возникновения гомосексуального поведения у мужчины-гетеросексуала после травмы черепа. Последнее наблюдение подтверждает теорию одновременного существования мужской и женской нейрофизиологических систем, одна из которых находится в заторможенном состоянии.

Подтверждение этому можно найти и на низших уровнях эволюционной лестницы — после гибели самца рыб губанов у одной из его самок происходит инверсия пола с рекомбинацией генотипа и она функционирует как самец, у морского окуня каждая особь, поочередно меняясь ролями, может быть как самцом, так и самкой.