Организация медицинской помощи в детской больнице

Детская больница – лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для детей в возрасте до 14 лет включительно, нуждающихся в стационарном обследовании, лечении, специализированной помощи или интенсивной терапии. В детской больнице имеются приемное отделение, стационар (лечебные отделения), лечебно-диагностическое отделение или соответствующие кабинеты и лаборатории, вспомогательные подразделения (аптека, пищеблок, кабинет медицинской статистики, медицинский архив, административно-хозяйственная часть и т.д.).

Приемное отделение. Больной поступает в стационар через приемное отделение, где осуществляются прием, регистрация, осмотр, гигиеническая обработка и транспортировка больных. Приемное отделение состоит из вестибюля ожидальни, приемно-смотровых боксов, изоляционных боксов, санитарного пропускника, кабинета врача, процедурно-перевязочной, подсобных помещений. В этом же отделении имеется справочная служба.

Дети доставляются в больницу машиной скорой медицинской помощи, родителями по направлению врача детской поликлиники и других детских учреждений или приходят самостоятельно. Для госпитализации необходимо представить направление в стационар, выписку из истории развития ребенка, данные лабораторных и инструментальных исследований, сведения о контактах с инфекционными больными. Без документов могут быть приняты только дети с неотложными состояниями.

Обязанности сестры приемного отделения. Сестра организует прием больных, дифференцированно регулирует их поток в зависимости от общего состояния ребенка и характера заболевания. Регистрирует поступающих больных и заполняет необходимую документацию. Помогает врачу при проведении осмотра. Измеряет температуру, взвешивает больного, осматривает кожные покровы и волосистую часть головы. При необходимости оказывает доврачебную медицинскую помощь. Выполняет назначения врача, берет анализы на бактериологическое исследование, совместно с младшей сестрой проводит санитарную обработку госпитализированных детей (частичную или полную, в зависимости от тяжести общего состояния и эпидемического анамнеза), а также матерей (родственников), допущенных к уходу за ребенком, обеспечивает лабораторно-диагностическое обследование. Знакомит родителей с распорядком больницы, сообщает заведующему отделением и постовой медсестре о поступлении больного, его тяжести, организует транспортировку больного в отделение. Немедленно извещает родителей или родственников больного о случае экстренной госпитализации ребенка без их ведома. Оповещает отдел внутренних дел о детях, пострадавших в результате дорожно-транспортного происшествия, о больных,доставленных в бессознательном состоянии без сопровождения родителей, а также о детях с нанесенными телесными повреждениями. Регистрирует случаи отказа в госпитализации, передает в детские поликлиники активные вызовы к детям, нуждающимся в амбулаторном лечении или дообследовании на догоспитальном этапе (с указанием сведений о проведенных лечебно-диагностических мероприятиях и рекомендациях врача приемного отделения). Организует транспортировку больных, нуждающихся в лечении в других лечебно-профилактических учреждениях, в экстренных случаях привлекая реанимационные или педиатрические бригады станций скорой медицинской помощи. Несет ответственность за сохранность имущества и аппаратуры, при возникновении аварийных ситуаций информирует ответственного дежурного врача. В конце смены готовит документацию к последующей работе (составляет сведения о движении больных, порционное требование на питание), обрабатывает медицинские инструменты, производит закладку биксов, использованный инструмент и биксы сдает в ЦСО, разводит дезинфицирующие средства.

Сестра приемного отделения заполняет следующую медицинскую документацию: титульный лист истории болезни (ф. № 003/у), журнал госпитализации больных (ф. № 001/у), журнал отказа в госпитализации, алфавитный журнал госпитализированных больных (для справочной службы), журнал свободных мест в отделении (движения больных), журнал учета инфекционных больных, журнал госпитализации больных, поступающих без сопровождения, с описанием основных внешних примет. Заполняет на детей с признаками инфекционного заболевания «Экстренное извещение» (ф. № 058/у) и немедленно отправляет его в СЭС. Оформляет температурный, процедурный листы, направления на анализы (крови, мочи, кала, при необходимости бактериологические исследования), лист питания. В истории болезни на титульном листе, делает отметку о санитарной обработке, осмотре на педикулез, о перенесенном вирусном гепатите.

Санитарно-противоэпидемический режим приемного отделения. Причиной внутрибольничных инфекций могут быть как внебольничные заражения, когда больной поступает в стационар в инкубационном периоде инфекционного заболевания (заносы), так и внутрибольничные, когда он заражается непосредственно в больнице. Важной мерой профилактики попадания инфекции в стационар является правильная организация приема и размещения больных. Прием больных должен осуществляться в мельцеровском боксе, который имеет отдельный вход с улицы, чтобы ребенок не контактировал с другими больными. Для профилактики заносов инфекции при направлении ребенка в больницу врачом поликлиники, а затем и в приемном отделении выясняются возможные контакты ребенка с инфекционными больными дома, в дошкольном учреждении и школе за последние 3 недели (это максимальная длительность инкубационного периода большинства детских инфекционных заболеваний). По окончании осмотра ребенка сестра обрабатывает предметы (шпатели, термометры) и мебель, к которой он прикасался. После каждого больного клеенку на кушетке протирают дезинфицирующим раствором. В конце смены кушетку моют горячей водой с хозяйственным мылом.

При педикулезе проводится дезинсекционная обработка ребенка шампунями «Салюцид», «Педелин», крем-шампунем «Перметрин», лосьоном «Ниттифор», 20% водно-мыльной суспензией бензилбензоата, 10% водно-керосиновой эмульсией. При необходимости одежду и белье укладывают в клеенчатый мешок, орошают снаружи дезинфицирующим раствором и направляют в дезинфекционную камеру. После обработки больного персонал должен принять душ и сдать сцецодежду в дезинфекционную камеру. Помещение орошают 0,5% раствором хлорофоса, 2–3 ч проветривают, затем проводят влажную уборку. На титульном листе истории болезни ставят отметку «Педикулез» и сообщают в СЭС по месту жительства.

В случае подозрения на инфекционное заболевание либо при неустановленном диагнозе ребенка помещают в бокс. При инфекционном заболевании больного направляют домой или в инфекционную больницу с оповещением СЭС (по ф. № 058/у). Помещение, предметы и мебель подвергаются дезинфекции.

Детское отделение. Современное детское отделение для детей раннего возраста состоит из полубоксов или палат на 1–2 больных, имеющих раздельный санузел (туалет, ванну, умывальник). Помимо палат и боксов в отделении имеется ряд вспомогательных помещений.

Сестринский пост располагается так, чтобы сестра имела возможность видеть всех детей. Для этого двери и перегородки между боксами делают стеклянными. Оборудование поста состоит из письменного стола, стула, шкафа с медикаментами, передвижного манипуляционного столика. На посту имеется раковина с подводкой холодной и горячей воды. Над столом вывешивают режим отделения, график проветривания, кварцевания, влажной уборки палат.

Обязанности постовой сестры. Заступая на дежурство, сестра проводит обход больных вместе с сестрой, сдающей пост. Особое внимание обращается на тяжелобольных детей, санитарное состояние палат. Сестра принимает медицинский инструмент и лекарственные препараты, ключи от сейфа с лекарственными препаратами списка А и Б, журнал учета и расходования наркотических средств, где обе сестры расписываются о сдаче и приеме наркотических препаратов; журнал назначений, в котором выписаны из истории болезни назначенные манипуляции, инъекции, лабораторные и инструментальные исследования; журнал учета ядовитых и сильнодействующих препаратов; журнал приема и передачи дежурств (общее число больных, их перемещение, число лихорадящих и тяжелобольных, срочные назначения, количество и техническое состояние медицинского инструмента и предметов ухода). В этом журнале обе сестры ставят свои подписи. Сестра проверяет наличие достаточного количества чистого белья на всю смену.

Постовая сестра проводит утренний туалет детей грудного возраста и оказывает помощь в проведении туалета старшим детям, измеряет температуру тела, взвешивает детей, выполняет врачебные назначения, собирает материал для анализов, доставляет его в лабораторию, подклеивает бланки с анализами в истории болезни, обеспечивает уход за больными, следит за санитарным состоянием палат, делает записи в историях болезни о выполненных лечебных и гигиенических назначениях, раздает лекарства. Оказывает помощь врачу на обходе, сообщает ему сведения о состоянии здоровья детей, получает дальнейшие указания по лечению и уходу за больными и выполняет их. Контролирует и обеспечивает соблюдение лечебно-охранительного режима в отделении, осуществляет транспортировку больных на процедуры и исследования, следит за возвращением историй болезни с консультацией узких специалистов. Контролирует лечебное питание, кормит тяжелобольных и детей младшего возраста, следит за передачами для больных и их правильным хранением. Отвечает за образцовое содержание сестринского поста, исправное состояние медицинского и хозяйственного инвентаря, соблюдает правила хранения лекарственных препаратов, составляет требования на лекарственные средства, перевязочные материалы и предметы ухода за детьми. По назначению врача вызывает специалистов из других отделений, заказывает машину для перевозки ребенка в другое лечебно-профилактическое учреждение. Палатная сестра принимает вновь поступивших в отделение детей, проводит осмотр кожи и волосистой части головы, помещает ребенка в палату и знакомит с правилами внутреннего распорядка, режимом дня, правилами личной гигиены, докладывает о поступившем больном врачу. Сверяет назначения (по историям болезни), вносит изменения в сестринские листы, выписывает направления на лабораторные анализы и консультации специалистов. Утром перед сдачей смены сестра составляет сводку движения больных и порционные требования в двух экземплярах (для пищеблока и буфетной).

Основными видами медицинской документации постовой сестры являются медицинская карта стационарного больного (история болезни), лист врачебных назначений, процедурный и температурный листы, порционник, журналы «Учета и расходования наркотических средств», «Приема и сдачи дежурств».

Особенности работы сестры отделения детей раннего возраста. Сестра обязана хорошо знать анатомо-физиологические особенности ребенка этого возраста, уметь оценивать состояние больного ребенка, в совершенстве владеть медицинскими манипуляциями по уходу за детьми, уметь пользоваться аппаратурой и оснащением отделения. Она должна выполнять все манипуляции и процедуры наиболее безболезненно, щадяще, с максимальной осторожностью. Постоянно проводить работу по профилактике внутрибольничной инфекции. Большое внимание в своей работе медицинская сестра уделяет социально неблагополучным детям, в том числе из домов ребенка. Контролирует кормление детей, сама кормит тяжелобольных и детей, находящихся в отделении без матери. Обучает матерей уходу за больным ребенком, проводит с ними беседы по актуальным вопросам развития ребенка. Уделяет внимание вопросам деонтологического общения с родителями, оказанию им медико-психологической помощи.

Обязанности старшей сестры детского отделения. Организатором работы среднего и младшего медицинского персонала является старшая медицинская сестра отделения. В ее обязанности входит: учет вновь поступивших больных и выписка детей из отделения, проверка выполнения дежурными сестрами назначений врача, контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в отделении, правильностью хранения детского питания и кормлением детей, выписка требования в аптеку с перечнем необходимых лекарственных средств, контроль за их хранением и рациональным расходованием, систематическое пополнение отделения медицинскими инструментами и предметами ухода за больными, контроль исправности и своевременный ремонт медицинской аппаратуры, обучение сотрудников отделения технике безопасности, обучение вновь принятых на работу сестер и организация занятий по повышению их квалификации, проведение занятий с младшими сестрами по соблюдению санитарно-противо-эпидемических мероприятий в отделении, составление графика дежурств сестер и табеля на заработную плату, своевременное замещение сестер, не вышедших на работу.

В штате отделения выделяется сестра процедурного кабинета, осуществляющая наиболее сложные медицинские манипуляции, и сестра-хозяйка, отвечающая за хозяйственный инвентарь и проведение генеральной уборки помещений.

Выписка и хранение лекарственных средств. Выписка лекарственных средств входит в обязанности старшей сестры. Сильнодействующие лекарственные препараты выписываются на отдельных требованиях, которые проверяют и подписывают заведующий отделением и главный врач. Получая в аптеке лекарственные средства, старшая сестра проверяет оформление этикеток, обращает внимание на срок годности лекарственных препаратов. Без этикеток хранение лекарственных средств недопустимо. За несоблюдение правил хранения лекарственных средств и за хищение препаратов медицинский персонал несет уголовную ответственность. Медсестры должны быть проинструктированы о сроках и способах хранения каждого средства, применяемого в отделении. Установлены следующие сроки хранения лекарственных средств, приготовленных в аптеках: 2 суток – для инъекционных растворов, глазных капель, настоев, отваров, мазей; 3 суток – для эмульсий; 10 суток – для остальных лекарственных средств. Стерильные растворы в бутылках могут храниться не более 3 суток. Срок годности лекарственных средств заводского изготовления составляет 2–5 лет и более.

При хранении лекарственных средств следует соблюдать определенную температуру и влажность воздуха, степень освещенности, качество упаковки. Настои, отвары, эмульсии, сыворотки, некоторые антибиотики, растворы, содержащие глюкозу, инсулин и другие препараты, хранятся в холодильнике при температуре от +2 °С до +10 °С. Лекарственные средства, разрушающиеся на свету (йод, бром), – в темном помещении в емкостях из темного стекла. Отдельно хранят легковоспламеняющиеся, красящие и имеющие сильный запах лекарственные средства. Запрещается помещать их с дезинфицирующими растворами и моющими средствами. Недопустимо произвольно соединять лекарственные средства (таблетки с порошками и т. п.), переклеивать этикетки, переливать лекарственные растворы из одной емкости в другую.

Раздача лекарственных средств. Сложность приема лекарственных средств через рот детям раннего возраста обусловлена отрицательной реакцией ребенка, наличием неприятного запаха, вкуса, большими размерами таблеток и драже. Поэтому многие детские лекарственные формы для приема внутрь готовят в сиропе, в виде растворов, эмульсий, гранул. Препараты в сухих формах (таблетки) измельчают, разбавляют водой или сиропом.

Сестра обязана тщательно сверить запись в листке назначений с аптечной этикеткой на упаковке, соблюдать гигиенические правила при раздаче лекарств, контролировать прием лекарств детьми (недопустимо давать лекарство на руки ребенку и позволять принимать его в отсутствие взрослого). Препараты в твердых формах необходимо измельчать, порошки и капли следует растворить в небольшом количестве воды. При наличии нескольких лекарств каждое дают поочередно,не смешивая с другими, учитывая время приема (до или после еды). Микстуры и отвары дают в градуированных стаканчиках (при их отсутствии – в чайной, десертной, столовой ложках). Спиртовые настои, жидкие экстракты отмеряют с помощью чистых пипеток. Использование одной пипетки для раздачи разных лекарственных средств недопустимо. При даче лекарств недоношенным детям учитывают наличие сосательного и глотательного рефлексов (дают с ложечки, реже через зонд), обязательно контролируют, чтобы лекарство не оставалось в полости рта. Некоторые лекарства (препараты железа, карболен, «Викалин», метиленовый синий) могут вызвать изменение окраски мочи и стула. Следует предупредить об этом родителей ребенка. В случае упорной рвоты все средства вводят в виде инъекций или свечей.

Санитарно-противоэпидемический режим детского отделения. Специфика работы детского лечебного отделения заключается в необходимости максимальной изоляции и разобщения детей, в постоянной работе по профилактике внутрибольничной инфекции.

Понятие «внутрибольничная инфекция» включает перекрестную инфекцию, суперинфекцию и реинфекцию. Перекрестная инфекция является результатом внутрибольничного инфицирования. При этом возникают не самостоятельные нозологические формы болезни, а различные осложнения (тонзиллит, отит, пневмония и др.). Они чаще вызываются микрофлорой, полученной преимущественно экзогенным путем от других больных или от медицинского персонала. При перекрестном инфицировании большое значение имеют пневмококки, стафилококки, стрептококки, в последние годы ведущее значение приобрели условно-патогенные микробы: клебсиелла, энтерококк, синегнойная палочка и др. Перекрестная инфекция представляет большую опасность для новорожденных, особенно недоношенных, а также детей, находящихся в хирургических стационарах и грудных отделениях.

Суперинфекция – это заражение возбудителем того же вида (рода), который вызвал основную болезнь, но другими сероварами, что является одной из важных причин осложненного течения болезни.

Реинфекция – это заражение тем же видом и типом возбудителя, которым вызвано основное заболевание; она может быть причиной рецидива болезни (чаще у детей раннего возраста, у которых выработка специфического иммунитета запаздывает или вырабатывается недостаточно напряженный иммунитет).

С целью профилактики внутрибольничной инфекции необходимо одновременно заполнять палаты профильными больными с учетом тяжести состояния. Следует исключить возможность контактов между детьми разных палат. Все процедуры, питание, туалет должны проводиться по возможности в палате.

Для профилактики внутрибольничного заражения необходимо тщательно соблюдать санитарно-профилактический и противоэпидемический режимы, включающие гигиеническое содержание больных, влажную уборку и проветривание помещений, кварцевание палат, индивидуальные предметы ухода за больными и их текущую дезинфекцию, кипячение посуды, санитарную культуру обслуживания больных, систематическое медицинское обследование персонала.

При заносе инфекции в отделении должны быть срочно приняты меры, направленные на предупреждение ее распространения. Ведущую роль в этом играют ранняя диагностика и изоляция заболевшего. В отделении, где был случай инфекционного заболевания, устанавливается карантин. В зависимости от нозологической формы заболевания (ОКИ, ОРИ, детские капельные инфекции и т.д.) вопрос в отношении объема карантинных мероприятий решается индивидуально.