Белково-энергетическая недостаточность

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН, гипотрофия, недостаточное питание) представляет собой острое или хроническое расстройство питания с замедленным нарастанием массы тела по отношению к его длине. Заболевание характеризуется задержкой физического и нервно-психического развития, истощением, нарушением обмена веществ, снижением иммунитета.

Этиология. После рождения недостаточность питания возникает под влиянием разнообразных экзо- и эндогенных причин. При экзогенных причинах заболевание развивается в результате недостаточного потребления белка, незаменимых аминокислот и / или калорийных небелковых продуктов – крахмала, сахара. Часто сопровождается дефицитом витаминов (С, В1, В6, фолиевой кислоты) и микроэлементов (железа, меди, цинка).

Экзогенные причины включают:

1. алиментарные нарушения – недокорм количественный (неправильный расчет питания, ограничения питания по частоте и объему при затруднениях в кормлении со стороны матери или ребенка) и / или качественный (раннее искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями, позднее введение прикорма, несбалансированное питание, пища, не соответствующая возрасту, несоблюдение правил приготовления смесей;
2. инфекционные факторы (острые и хронические заболевания, в первую очередь органов пищеварения);
3. воздействие ряда токсических веществ (использование молочных смесей с истекшим сроком годности, лекарственные отравления, гипервитаминозы);
4. дефекты ухода и окружающей внешней среды (безучастное отношение родителей к ребенку, недостаток заботы и общения, отрицательное эмоциональное воздействие, нарушение режима дня и гигиенических правил ухода, гиподинамия). В этих условиях ребенок лишен необходимых активирующих стимулов развития, возникает анорексия.

При эндогенных причинах на фоне других заболеваний в результате нарушения утилизации питательных веществ в организме возникает БЭН.

Эндогенные причины включают: врожденные пороки развития (желудочно-кишечного тракта – расщелина губы и твердого нёба, атрезия пищевода, пилоростеноз, стеноз кишечника, пороки сердца); некоторые наследственные, эндокринные, иммунодефицитные заболевания, поражение ЦНС.

Патогенез. Под влиянием различных этиологических факторов происходит нарушение ферментативной деятельности пищеварительных желез, подавляется секреция желудочно-кишечного тракта. Нарушаются процессы расщепления и всасывания пищевых веществ в кишечнике и их усвоение. Увеличивается выделение азота с мочой. Развивается дисбиоз, снижается синтез витаминов, содержание железа, меди, цинка, фолиевой кислоты.

Ведущим звеном патогенеза заболевания является голодание, в результате которого нарушается возбудимость коры головного мозга и подкорковых центров, в частности их регуляторные механизмы, что приводит к угнетению и истощению внутренних органов. Для поддержания жизнедеятельности организм использует гликоген печени, белки мышц скелетной мускулатуры и запасы жира из депо (подкожной клетчатки), затем начинается распад клеток паренхиматозных органов. В процессе распада образуются промежуточные токсические вещества, которые еще больше ухудшают обменные процессы. Нарушается функция внутренних органов. Разрушается система иммунологической защиты. Развиваются анемия и вторичные иммунодефицитные состояния. Присоединяется инфекция, активизируются ее эндогенные очаги с развитием септического и токсического состояния.

Клиническая картина. Выделяют 2 формы заболевания: острую и хроническую. Острая проявляется преимущественно потерей массы тела, хроническая – дефицитом массы тела и роста. Обе формы имеют 3 степени тяжести.

1-я степень (легкая) выявляется только при внимательном осмотре. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Однако дети беспокойны, отличаются повышенной возбудимостью, неустойчивым эмоциональным тонусом. Переносимость пищевых продуктов (толерантность к пище) сохраняется. Аппетит повышен или снижен умеренно. Кожные покровы бледные. Тургор тканей снижен. Подкожный жировой слой истончен на животе, но сохранен на лице и конечностях. Толщина кожной складки в области пупка у детей первого года – 0,8–1,5 см. Дефицит массы тела составляет 11–20% по сравнению с нормой. Кривая нарастания массы тела уплощена. Рост ребенка соответствует возрасту. Показатели физического развития находятся в зоне от 25-й до 10-й центили. Весо-ростовой показатель – 60–56% (норма – 60–80%).

2-я степень (среднетяжелая) сопровождается снижением эмоционального тонуса, активности. Ребенок теряет жизнерадостность, становится вялым, апатичным, плохо спит. Задерживается развитие психомоторных функций и речи. Толерантность к пище понижена. Отчетливо нарушается аппетит. При насильственном кормлении возникает рвота. Кожа бледная, сухая, легко собирается в складки. Имеются признаки гиповитаминоза (шелушение кожи, яркость слизистых, заеды вокруг рта, ломкость ногтей и волос). Эластичность кожи и тургор тканей снижены, выражена мышечная гипотония. Подкожно-жировой слой сохранен на лице, отчетливо истончен на животе, туловище и конечностях. Толщина кожной складки – 0,5 см. Дефицит массы тела составляет 21–30%. Рост уменьшен на 2–4 см. Кривая нарастания массы тела плоская. Показатели физического развития соответствуют 10–3-й центили. Весо-ростовой показатель – 55–50%. Колебания температуры тела могут достигать 1 °С и более. Развивается гипохромная анемия. Снижается иммунитет, что приводит к возникновению инфекционных и гнойных заболеваний (отит, пневмония, пиелонефрит), протекающих вяло и торпидно.

Происходит изменение характера стула. Он становится неустойчивым. При количественном недоедании стул скудный, сухой, обесцвеченный, имеет неприятный гнилостный запах («голодный» стул). В результате избыточного вскармливания коровьим и козьим молоком кал приобретает мыльно-известковый вид и бурый цвет, становится сухим, в виде шариков, мелко крошится и рассыпается, имеет гнилостный характер («овечий» стул). При преобладании в пищевом рационе углеводов (манной каши, киселя, печенья) наблюдается пенистый, кашицеобразный или жидкий стул, содержащий слизь и непереваренные зерна крахмала.

3-я степень (тяжелая) – атрофия характеризуется крайней степенью истощения. Общее состояние тяжелое. Ребенок безучастен к окружающему, плаксив, раздражителен. Отмечается резкая задержка развития, утрата приобретенных навыков и умений, анорексия. Кожа сухая, бледно-серого цвета, свисает складками на ягодицах и бедрах. Подкожная жировая клетчатка отсутствует на лице, туловище и конечностях. Из-за резкого истощения лицо принимает старческий, морщинистый вид. По внешнему виду ребенок напоминает скелет, обтянутый кожей (рис. 39). Ткани полностью утрачивают тургор. Развиваются атрофия мышц конечностей и гипертонус сгибателей. Дефицит массы тела составляет более 30%. Весовая кривая направлена вниз и не имеет тенденции к подъему. Длина тела отстает от возрастной нормы на 7–10 см и более. Показатели физического развития ниже 3-й центили, весо-ростовой показатель – ниже 50%. Выражены признаки полигиповитаминоза и обезвоживания (западает большой родничок, высыхают слизистая оболочка полости рта, конъюнктива и роговица, уменьшается количество мочи и кала, наступает сгущение крови).

Температура тела снижена, дети склонны к переохлаждению. Голос беззвучный, сиплый. Дыхание редкое, поверхностное. Артериальное давление снижено, пульс слабого наполнения. Нарушена функция всех органов и систем. Стул неустойчивый. Иммунитет резко снижен, воспалительные заболевания протекают латентно, без повышения температуры и часто дают осложнения.

Лечение. Комплексное лечение заболевания включает: выявление и устранение причинных факторов, вызвавших БЭН, диетотерапию, организацию оптимальных условий жизни, назначение медикаментов.

Первостепенное значение имеет диетотерапия. Диета должна учитывать низкую переносимость больными пищевых веществ, недостаточную секрецию и замедленную моторику пищеварительного тракта. В построении диеты выделяют: 1-й период – изучения толерантности к пище (адаптационный); 2-й период – переходного питания (репарационный), 3-й период – усиленного (оптимального) питания.

Период выяснения толерантности к пище – один из самых важных моментов в лечении. Пищевая нагрузка, соответствующая здоровому ребенку, у больного может вызвать острое расстройство пищеварения.

Во все периоды диетотерапии увеличение объема и изменение состава пищи проводится постепенно. Основное условие – удовлетворительный аппетит и отсутствие диспептических реакций (рвоты, срыгивания, диареи).

Важными принципами диетотерапии являются:

1. использование в начальном периоде лечения легкоусвояемой пищи и «омоложение» диеты;
2. более частые кормления;
3. систематический контроль питания, стула, диуреза, количества выпитой и выделенной жидкости, солей.

Длительность периода выяснения толерантности к пище при недостаточности питания 1-й степени – 1–3 дня, 2-й степени – около 3–7 дней, 3-й степени – 10–14 дней.

Идеальным питанием является грудное молоко, при его отсутствии – адаптированные молочные смеси (пресные, кислые), обогащенные пробиотиками, галакто- и фруктоолигосахаридами, нуклеотидами. При нарушении расщепления и всасывания лактозы рекомендуются лечебные низколактозные смеси.

В наиболее тяжелых случаях заболевания (2–3-й степени) применяют постоянное энтеральное зондовое питание в сочетании с парентеральным питанием. Для диетотерапии детей раннего возраста используют специализированные смеси с низкой концентрацией: «Альфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил». Они изготовлены на основе высокогидролизированного молочного белка, обогащены триглицеридами, не содержат лактозу. Эти смеси максимально усваиваются, стимулируют секрецию и моторику желудочно-кишечного тракта. Их вводят в желудок, двенадцатиперстную и тощую кишку через зонд постоянно медленно или болюсно (по 20–30–50 мл через 20–30 мин).

Парентеральное питание начального периода проводят аминокислотными препаратами и раствором глюкозы. Жировые эмульсии добавляют через 5–7 дней от начала терапии из-за недостаточного их усвоения.

С первого дня лечения ребенок должен получать объем жидкости, соответствующий массе его тела. Суточный объем молочной смеси в первый день лечения уменьшают до 2/3 – при БЭН 1-й степени; до 1/2 – при БЭН 2-й степени; до 1/3 – при БЭН 3-й степени. Увеличивают частоту кормлений (7–8– 10 раз в сутки при БЭН 1–3-й степени соответственно). Недостающий суточный объем пищи восполняют жидкостью (5% раствором глюкозы или солевыми растворами для оральной регидратации).

При улучшении состояния количество основной смеси (грудного молока) постепенно увеличивают ежедневно по 10–20 мл на каждое кормление до физиологической нормы. Затем для изучения переносимости белка вводят творог (1 чайная ложка) или цельный кефир (50–70 мл/сут).

В переходный период увеличивают пищевую нагрузку, в первую очередь белками и углеводами, затем – жирами. Уменьшают частоту кормлений.

Расчет и коррекцию питания при БЭН 1-й степени проводят на 1 кг должной массы тела (масса тела при рождении + общая прибавка массы за прожитый период жизни).

При БЭН 2-й степени количество белков и углеводов в суточном рационе рассчитывают на 1 кг должной массы тела; количество жиров – на 1 кг фактической массы (толерантность жиров у детей резко снижена).

При БЭН 3-й степени количество белков и углеводов в суточном рационе рассчитывается на 1 кг приблизительно должной массы тела (фактическая масса + 20% от фактической массы), количество жиров – на фактическую массу.

По мере улучшения состояния и стойком нарастании массы тела необходимое количество питательных веществ постепенно начинают рассчитывать на должную массу.

Коррекцию белкового компонента пищи осуществляют добавлением белковых смесей, творога, цельного кефира, мясных продуктов. Коррекция углеводного компонента проводится включением фруктовых соков и пюре, каш, сахарного сиропа. Жировой состав рациона расширяют за счет сливок, растительного и сливочного масла.

Для каждого ребенка необходим индивидуальный подход к диете и ее расширению. Адекватность диетотерапии контролируется кривыми нарастания массы тела, данными копрограммы и сахарной кривой. Необходимо, чтобы с первого дня лечения ребенок не терял массу тела, а с 3–4-го дня начал прибавлять ее по 10–20 г/сут и более.

В период усиленного питания с большой осторожностью вводят прикормы по возрасту. Обязательным условием для их введения является нарастание массы тела и отсутствие острых заболеваний. В качестве первого прикорма рекомендуют молочную кашу промышленного производства, затем через 1–1,5 недели последовательно вводят второй и третий прикормы (овощное и мясное пюре). Прикорм в течение 7–10 дней доводят до необходимого объема.

Особое значение в лечении БЭН придается санации очагов хронической инфекции, предупреждению и устранению сопутствующих заболеваний, борьбе с гиподинамией.

В период изучения толерантности к пище всем больнымпроводится заместительная терапия ферментами (используют препарат поджелудочной железы – креон) и поливитаминами. Витамины (С, В1, В6, фолиевая кислота) вводят внутрь или парентерально. При дисбиозе кишечника применяют биопрепараты (бифидумбактерин, бифекол).

Стимулирующая и иммунотерапия в период разгара заболевания проводится нативной плазмой и / или иммуноглобулином. В периоды переходного и оптимального питания используют неспецифические иммуностимуляторы (дибазол, метилурацил, женьшень, пентоксил, пантокрин) и биостимуляторы (апилак, адаптоген).

Особое значение придается санации очагов хронической инфекции, предупреждению и устранению сопутствующих заболеваний. С этой целью вводят антибиотики.

Лечение рахита и железодефицитной анемии проводится в период репарации. При анемии применяют фолиевую кислоту, препараты железа (вводят парентерально из-за их плохой переносимости). Если гемоглобин ниже 70 г/л, переливают эритроцитарную массу. Для профилактики рахита проводят курс УФО.

Уход. Оптимальным вариантом является помещение больного в изолированный бокс с целью профилактики перекрестной инфекции. Ребенок должен находиться в светлом просторном, регулярно проветриваемом помещении с температурой воздуха 24–27 °C и влажностью 60–70%. Прогулки разрешены при температуре воздуха не ниже –5 °C. Во время прогулки ребенок должен быть на руках, в холодное время года целесообразно к ногам прикладывать грелку. Очень важно создать у ребенка положительный эмоциональный тонус – чаще брать на руки, ласково с ним разговаривать. Положительное действие на течение гипотрофии оказывают теплые гигиенические ванны с температурой воды +38 °C. Обязательным является проведение массажа и гимнастики.

Профилактика. Важными звеньями профилактики заболевания являются мероприятия, направленные на антенатальную охрану плода; рациональное вскармливание; раннее выявление и рациональное лечение гипогалактии у матери; организацию режима, соответствующего возрасту; проведение профилактики рахита; систематическое проведение мероприятий по воспитанию и закаливанию ребенка; предупреждение и лечение острых и хронических заболеваний.