Асфиксия новорожденного

Асфиксия новорожденного – синдром, характеризующийся отсутствием или отдельными нерегулярными и неэффективными дыхательными движениями ребенка при наличии сердечной деятельности. Нарушение газообмена сопровождается недостатком кислорода в крови (гипоксемия) и тканях (гипоксия), накоплением избыточной углекислоты (гиперкапния) и недоокисленных продуктов обмена с развитием ацидоза. При асфиксии нарушается функция жизненно важных органов: центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, печени.

Первичная асфиксия (гипоксия) наблюдается у новорожденного при рождении. Гипоксия, которая появляется у ребенка спустя некоторое время после рождения, получила название вторичной.

Прогнозирование вероятности рождения ребенка в состоянии асфиксии позволяет перейти к «плановому» реанимационному пособию с первых секунд его жизни. Задержка или неэффективность реанимационных мероприятий приводит к длительной реанимации и возрастанию угрозы поражения головного мозга.

К факторам риска развития асфиксии плода и новорожденного относят:

1. в антенатальном (внутриутробном) периоде – длительные гестозы беременных, угрозу прерывания беременности, многоводие или малое количество околоплодных вод, переношенную или многоплодную беременность, кровотечения и инфекционные заболевания во 2–3-м триместрах беременности, тяжелые соматические заболевания матери, задержку внутриутробного развития плода;
2. в интранатальном периоде (во время родов) – аномальные предлежания плода, преждевременную отслойку плаценты, преждевременные роды, длительный безводный период, затяжные роды, несоответствие головки плода размерам малого таза матери, выпадение, узлы и обвитие пуповины, использование акушерских щипцов; болезни сердца, легких и мозга у плода;
3. лекарственные средства, используемые беременной (антидепрессанты, резерпин, сульфат магния, адреноблокаторы).

Вторичная (приобретенная) гипоксия может развиться вследствие аспирации, пневмопатий, родовой травмы головного и спинного мозга, неэффективности реанимационных мероприятий при лечении первичной асфиксии, врожденных пороков сердца, легких и мозга.

Клиническая картина первичной асфиксии. Состояние новорожденного оценивается по шкале Вирджинии Апгар по пяти наиболее важным клиническим признакам (табл. 7).

Состояние оценивается суммой баллов и баллами по каждому признаку в отдельности. Здоровые новорожденные имеют общую оценку 8–10 баллов.

По классификации ВОЗ различают две степени асфиксии: умеренную – суммарная оценка составляет 6–5 баллов и тяжелую – 4–1 балл.

Умеренная степень асфиксии характеризуется нерезко выраженным цианозом кожных покровов, четкими, но замедленными сердечными сокращениями, редким и поверхностным дыханием, удовлетворительным мышечным тонусом, сохраненной реакцией на введение носового катетера (или на раздражение стопы).

При тяжелой степени асфиксии наблюдается состояние глубокого торможения. Кожные покровы у новорожденных бледные, слизистые оболочки цианотичные, дыхание отсутствует, тоны сердца глухие, резко замедленные (до 60–80 ударов в 1 мин), аритмичные. Тонус мышц и рефлексы значительно снижены или полностью исчезают.

Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале. Неонатальная служба родзала должна быть постоянно информирована о беременных женщинах группы риска, дети которых, возможно, потребуют реанимационной помощи.

При прогнозировании рождения ребенка в состоянии асфиксии в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, включающая неонатолога и подготовленную детскую сестру. Готовность родблока к оказанию реанимационной помощи новорожденному определяется комплектностью и стерильностью медикаментов, оснащения и оборудования. Родильный блок должен быть круглосуточно готов для оказания реанимационной помощи, оборудование и оснащение – доступно к использованию по первому требованию.

Оборудование и оснащение включают несколько блоков:

• температурной защиты – реанимационный стол с подогревом, источник лучистого тепла, комплект стерильных теплых пеленок в термостате с температурой +38…+40 °С, предварительно согретый кувез, приборы, поддерживающие температуру воздуха в родильном зале не ниже +24 °С;
• восстановления проходимости дыхательных путей − электроотсос, катетеры для отсасывания, воздуховоды, ларингоскоп с клинками, интубационные трубки;
• оксигенотерапии – источник сжатого кислорода, централизованная система его подводки, аппаратура, регулирующая концентрацию и поток кислорода, обогреватель и увлажнитель воздушно-кислородной смеси, лицевые маски;
• искусственной вентиляции легких – аппаратура для ИВЛ «Млада», «Вавулог-2», «Stephan», дыхательные мешки «Penlon», «Cardiff», «Amubu»;
• медикаментозной терапии – лекарственные средства в укладках; набор для катетеризации пупочной вены (пупочные катетеры, ножницы, пинцеты, шелковые лигатуры); шприцы различной емкости, шприцевый насос;
• контроля жизнедеятельности – приборы для мониторного наблюдения за системами жизнеобеспечения;
• индивидуальной защиты персонала – санитарная одежда, перчатки, защитные очки, маска.

Оценка признаков живорождения проводится сразу после рождения ребенка. Признаками живорождения являются: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мышц. При отсутствии всех четырех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка имеется хотя бы один из признаков живорождения, ему необходимо незамедлительно (!) оказать первичную и реанимационную помощь, не дожидаясь окончания 1-й минуты жизни, когда будет проведена первая оценка по шкале Апгар. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожи (табл. 8).

Оценку по шкале Апгар проводят в конце 1-й и 5-й минуты жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий. В дальнейшем, если требуется продолжение реанимационных мероприятий, оценку повторяют каждые 5 минут до 20-й минуты жизни.

Этапы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале. Этапы оказания помощи новорожденному в родильном зале нижеследующие.

1.  Начальные мероприятия. Если околоплодные воды светлые и отсутствует риск развития асфиксии, фиксируют время рождения ребенка, после пересечения пуповины помещают его под источник лучистого тепла, насухо обтирают теплой пеленкой (влажную пеленку сразу удаляют со столика) и укладывают на правый бок или на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой. При отделении из верхних дыхательных путей большого количества слизи аспирируют содержимое ротоглотки (рис. 22). Санация верхних дыхательных путей через нос нежелательна. Узкие носовые ходы могут быть препятствием для введения катетера. При его введении через нос может развиться брадикардия. Если после аспирации ротоглотки ребенок не дышит, следует произвести легкую тактильную стимуляцию, похлопывая по стопам или энергично растирая спину, но не более 1–3 раз. Длительность начальных мероприятий не должна превышать 20 с.  Если существует риск возникновения асфиксии или околоплодные воды содержат патологические примеси (меконий, кровь, мутные воды), при прорезывании головы (до рождения плечиков) аспирируют содержимое ротоглотки с помощью катетера, затем фиксируют время рождения ребенка. В первые секунды после рождения накладывают зажимы на пуповину и пересекают ее, не дожидаясь прекращения пульсации. Ребенка помещают под источник лучистого тепла, придают положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой и опущенной на 15–30° головой и повторно аспирируют содержимое ротоглотки. Под контролем прямой ларингоскопии врач с помощью интубационной трубки (не катетером!), подсоединенной к электроотсосу, выполняет санацию трахеи. После этого ребенка насухо вытирают теплой пеленкой. Длительность начальных мероприятий не должна занимать более 40 с. Отсасывание содержимого желудка производят не ранее чем через 5 мин после рождения ребенка. Это уменьшает вероятность возникновения апноэ и брадикардии.
2. Первая оценка состояния ребенка после рождения, тактика. При самостоятельном регулярном дыхании, частоте сердечных сокращений (ЧСС) выше 100 уд./мин и небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероприятия прекращаются и за ребенком организуют наблюдение. ЧСС определяют с помощью аускультации сердечных тонов (пальпации верхушечного толчка или по пульсу на бедренных артериях, пульсации пуповины). ЧСС определяют за 6 с и полученное значение умножают на 10. При отсутствии самостоятельного дыхания или его неэффективности (нерегулярное, поверхностное дыхание), ЧСС менее 100 уд./мин и цианотичной коже показана искусственная вентиляция легких.
3. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Мероприятия начинают с вентиляции легких с помощью лицевой маски и дыхательного мешка. Частота дыхания должна составлять 40 в 1 мин (10 вдохов за 15 с). Концентрация кислорода в газовой смеси – 90–100 %. Длительность начального этапа вентиляции 15–30 с. Неэффективность вентиляции мешком или маской является показанием для эндотрахеальной интубации. Одновременно с ИВЛ дыхание стимулируют внутривенным введением налорфина или этимизола. Если через 20–30 с после начала ИВЛ ЧСС составляет до 80–100 уд./мин, ИВЛ продолжают. При ЧСС менее 80 уд./мин срочно начинают непрямой массаж сердца.
4. Непрямой массаж сердца. Его проводят с амплитудой 1,5–2,0 см и частотой 120 сжатий в 1 мин (2 сжатия в 1 с) на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кислорода. Для декомпрессии вводят желудочный зонд (№ 8). Если в течение 20–30 с массаж неэффективен, проводят интубацию и начинают аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем. Оценивать эффективность мероприятий следует по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии.
5. Лекарственная терапия. При неэффективности массажа сердца на фоне ИВЛ в течение 30 с стимулируют сердечную деятельность 0,01% раствором адреналина (из расчета 0,1– 0,3 мл/кг массы тела). В случае отсутствия сердцебиения препарат вводят немедленно, одновременно с началом ИВЛ и непрямым массажем сердца. Адреналин можно ввести эндотрахеально или в вену пуповины (в разведении 1 : 1 изотоническим раствором натрия хлорида). Введение можно повторить через 5 мин (до 3 раз). Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца. Если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, следует ввести один из растворов для восполнения объема циркулирующей крови (5% раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) из расчета 10 мл/кг. Раствор вводят в вену пуповины в течение 5–10 мин. При исчезновении бледности кожных покровов, увеличении ЧСС более 80 уд./мин, повышении артериального давления другие медикаменты не применяют, прекращают массаж сердца и продолжают ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если признаки гиповолемии сохраняются, введение раствора повторяют. В случае отсутствия эффекта от проводимых мероприятий в вену пуповины медленно вводят 4% раствор бикарбоната натрия (из расчета 2–3 мл/кг). Если ЧСС остается менее 80 уд./мин, необходимо продолжить непрямой массаж сердца, повторно ввести раствор адреналина и раствор для восполнения объема циркулирующей крови.
6. Окончание реанимационных мероприятий. Реанимационные мероприятия прекращают, если в течение 20 мин после рождения у ребенка отсутствует сердцебиение. Положительный эффект реанимационных мероприятий служит основанием для прекращения ИВЛ и массажа сердца. Дальнейшее наблюдение и лечение проводят в отделении (палате) интенсивной терапии. При неадекватном самостоятельном дыхании, шоке, судорогах, центральном цианозе транспортировку новорожденного в отделение (палату) интенсивной терапии осуществляют, не прекращая ИВЛ, начатую в родильном зале.

Постреанимационный период. В дальнейшем комплексное лечение проводят по общим принципам интенсивной посиндромной терапии. Оксигенотерапия осуществляется с помощью лицевой маски, головного колпака, носовых и назофарингеальных канюль, интубационной трубки. Воздушно-кислородная смесь должна быть увлажненной до 60–80% и подогретой до +32…+34 °С.

В критических ситуациях после реанимационных мероприятий показана инфузионная терапия. Инфузионные растворы вводят в периферические вены конечностей. Инфузионная терапия в вены головы может вызвать значительные изменения мозгового кровотока, при струйном введении – кровотечения (из-за резкого изменения давления в сосудах). В случае крайней необходимости для введения растворов используют пупочную вену.

После определения уровня гликемии вводят раствор глюкозы или физиологический раствор. Концентрация глюкозы при введении в периферические вены не должна превышать 12,5%. Начальная скорость инфузии раствора глюкозы составляет не более 6–8 мг/кг·мин. При снижении уровня электролитов (натрия, калия, кальция и др.) показаны 5–10% раствор натрия хлорида, 7,5% раствор калия хлорида, 10% раствор кальция глюконата (предварительно разводят в 10 раз 5% раствором глюкозы или изотоническим раствором натрия хлорида и вводят со скоростью не более 1,0 мл/мин).

По показаниям используют кардиотропные и вазоактивные средства (допмин, добутамин, изопротеринол, адреналин, эуфиллин, орципреналин, изоптин). Применяют противосудорожные препараты. Оказывают респираторную помощь. Особое внимание уделяют выделительной функции почек. Возникновению диуреза способствует назначение диуретиков (лазикса, диакарба, верошпирона).

При развитии ДВС-синдрома в зависимости от его стадии назначают препараты и компоненты крови, включая введение свежезамороженной плазмы и гепарина, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол), компламин. Лечение анемии проводится отмытыми эритроцитами или одногруппной эритроцитарной массой, тромбоцитопении – концентратом донорских одногруппных тромбоцитов. По показаниям применяют глюкокортикоиды, ангиопротекторы (троксевазин). При высоком риске внутриутробного инфицирования назначают антибиотики.

Программа мониторингового наблюдения. Несколько раз в сутки определяют массу тела ребенка. Увеличение массы тела на фоне инфузионной терапии является опасным. Контроль частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления позволяет предупредить перегрузку сосудистого русла жидкостью. Новорожденному ребенку показано биохимическое исследование сыворотки крови, системы гемостаза, мочи. С первых часов жизни определяют почасовой диурез новорожденного. Он должен составлять в первые сутки 0,3–0,5 мл/кг·ч, на 2–3-и сутки – 1,5–2 мл/кг·ч. Желательно к 5–6-му часу жизни ребенка добиться диуреза.

Профилактика вторичной асфиксии. Для предотвращения вторичной асфиксии следует оберегать детей от охлаждения и перегревания, своевременно оказывать помощь при метеоризме. При задержке дыхания ребенка кормят с ложечки или через зонд. До и после кормления проводят оксигенотерапию. Для предупреждения аспирации следует соблюдать технику кормления, после приема пищи обеспечить положение ребенка на боку с возвышенным изголовьем в течение 1 ч.

Осложнения. Различают ранние и поздние осложнения. Среди ранних осложнений (они развиваются в первые часы, сутки жизни) преобладают поражение ЦНС (отек, внутримозговые кровоизлияния, некроз мозга), пневмопатии (отек, легочное кровотечение, аспирационный синдром), поражения желудочно-кишечного тракта (кишечная непроходимость, парез, некротизирующий энтероколит), нарушения функции почек. Поздние осложнения (наблюдаются с конца первой недели жизни и позже) включают неврологическую патологию (энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный синдромы), инфекции (пневмонии, менингит, сепсис), последствия кислородотерапии – поражения глаз (ретинопатия) и легких.