Девиантное поведение у соматически больных

Возникновение и формирование различных типов и клинических форм отклоняющегося поведения, как правило, не зависят от состояния человека. Они появляются у психически и физически здоровых людей по многим при-чинам, лежащим в плоскости психологии личности и отношений индивида.

На базе психического нездоровья (расстройств или патологических состояний) возможно формирование психопатологического или патохарактерологического типов девиантного поведения.

В подобных случаях главенствующую роль начинает играть фактор патологии психической деятельности, расстройства познавательных процессов. В случаях же хронической соматической патологии и заболеваний девиантные формы поведения человека следует рассматривать как формы психического реагирования, которые с течением времени и при сохранении симптомов болезни преобразуют личность или блокируют личностное развитие, проводя к ее своеобразной деформации.

Клиническое многообразие проявлений девиаций поведения у хроничес-ки больных связано с влиянием самой болезни, а также с сопутствующими любому заболеванию факторами. Болезнь характеризуется набором специ-фических особенностей, затрагивающих значимые для пациента сферы жиз-недеятельности. Можно выделить следующие параметры, на основании ко-торых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение ней:

• вероятность летального исхода;
• вероятность инвалидизации и хронификации;
• болевая характеристика болезни;
• необходимость радикального или паллиативного лечения;
• влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения;
• социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме;
• влияние болезни на семейную и сексуальную сферы;
• влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

Вероятность летального (смертельного) исхода — одна из наиболее психо-травмирующих характеристик болезни. Она способна существенно менять личностное отношение к экзистенциальным проблемам и влиять на поведение человека. Известно, что смерть, непрерывно проникая в пределы жизни, оказывает огромное влияние на опыт и поведение человека (И. Ялом).

Проблема смерти считается одной из основнополагающих экзистенциальных проблем человека. С возникновением хронического заболевания с высокой вероятностью летального исхода приходит осознание того факта, что «никто не может умереть вместо нас», и появляется страх личного исчезновения.

В преодолении этого глубинного и базисного страха наблюдаются две поведенческие так-тики, каждая из которых нацелена на нейтрализацию и неосознаваемое отрицание факта возможной смерти: тактика исключительности, реализующаяся в иррациональной убежденности в том, что «этого (смерти) не может произойти со мной, поскольку я…» (далее следует набор причин, объясняющих, почему этого не может произойти, например «потому, что я всю жизнь придерживался диеты») и тактика веры в конечного спасителя, характеризующаяся верой в то, что «найдется кто-то, кто не позволит умереть» (божественная сила, врачи и пр.).

Девиантной формой поведения при первой тактике может стать трудоголизм (эргопатическое поведение), направленный на то, чтобы максимально за-полнить свободное время какой-либо деятельностью и избавить себя от размышлений о возможной смерти.

Другими разновидностями отклоняющегося поведения в рамках тактики «исключительности» при столкновении с проблемой возможной смерти являются нарциссическое и агрессивное поведение (И. Ялом). На базе тактики «веры в конечного спасителя» нередко формирует-ся повышенная религиозность хронически больных.

Вероятностьинвалидизацииихронификацииоказываетпсихотравмирующее влияние в силу, с одной стороны, значимости для человека возможности со-хранения или утраты работоспособности по причине длительной болезни, с другой — возможности приобщения к негативному социально-психологическому статусу инвалида.

Болевая характеристика болезни оказывает влияние на поведение, основываясь на психофизиологическом параметре — уровне тактильной и боле-вой чувствительности. Плохая переносимость боли способна вызвать агрессивное и аутоагрессивное отклоняющееся поведение.

Психотравмирующая характеристика параметра необходимости радикального или паллиативного лечения базируется как на страхе смерти во время оперативного вмешательства, так и на непереносимости боли, которая ассоциируется у пациента с проведением и последствиями операции.

Такие параметры, как влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения, социальная значимост ьболезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме, влияние болезни на семейную и сексуальную сферы, на сферу развлечений и интересов, демонстрируют отношение человека возможной длительной изоляции, ограничению традиционного круга общения и поведения.

Его вынужденное аутистическое поведение может вызвать агрессию и аутоагрессию.

Можно выделить тринадцать разновидностей девиантного поведения пациента, возникающегося в условиях его хронического соматического заболевания. Они базируются на известных типах психологического реагирования на заболевания (А. Е. Личко, Н. Я. Иванов).

Типы объединены в блоки. Первый блок включает типы отношения к болезни и поведения, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический. Во второй и третий блоки включаются типы по-ведения, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием.

При этом второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихинеской направленностью (тревожный, ипохондричес-кий, неврастенический, меланхолический и апатический). Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами поведения клинически проявляется в дезадаптивном поведении:

реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в бо-лезнь, отказе от борьбы — «капитуляции» перед заболеванием и т. п.

В третий блок входят поведенческие типы с интерпсихической направленностью. Этот блок включает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный идисфорический.

Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь также характеризуются де-задаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования (Э. Б. Карпова).

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (Л. И. Вассерман).

Когнитивный включает знание болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз; эмоциональный — ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной; поведенческий — связанные с болезнью реакции и стереотипы, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработке определенной стратегии по-ведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больно-го, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

Нормативное поведение пациента, страдающего каким-либо хроническим соматическим заболеванием, называется гармоничным и включает в себя не-которые специфически особенности.

К ним относятся: трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни, стремление во всем активно содействовать успеху лечения, а также нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

В случае неблагоприятного прогноза смысле инвалидизации нормативным считается переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

Для гармоничного поведения характерен реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. При этом пациент опирается в своих реакциях и поведении на известные науке (медицине) факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр.

Активности человека при девиантных формах поведения противостоит пассивность, при которой пациент как бы «вручает себя медицинскому работнику», не прилагая собственных усилий для оздоровления. Пациент при пассивном отношении расценивает свой организм как аппарат, машину, технический механизм, вещь, которую он сдает в ремонт, и пассивно ожидает возврата вещи «как новенькой».

Несомненно значимым является и нежелание заболевшего обременять другихтяготамиухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармоничный пациент понимает, что с его болезнью близкие ему люди обрели новую, дополнительную заботу. Он, как гармоничный человек, не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее и принимать в том объеме, в котором они готовы ее предоставить.

Девиантное тревожное поведение характеризуется непрерывным беспокойством и мнительностью пациента в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения.

Он склонен настойчиво искать новые способы лечения, жаждет дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, находится в непрерывном поиске «авторитетов». В отличие от ипохондрии, такого пациента более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому он предпочитает больше слушать высказывания других, чем предъявлять свои жалобы. Настроение характеризуется тревогой, угнетенностью.

Тревожное девиантное поведение — одно из наиболее распространенных. Оно базируется на возникающей в связи с заболеванием тревоге и изменении обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее и часто вызвана опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни.

Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений о его болезни.

Ипохондрическое поведение у хронически больного выражается в сосредо-точении внимания на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремлении постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе отмечается преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий, преувеличение побочного действия лекарств.

Кроме того, желание лечиться и неверие в успех, требования тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур нередко сочетаются. Пациент с ипохондрическим поведением склонен к эгоцентризму. Он не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся у него болезненных признаков.

Ипохондрик испытывает облегчение, если собеседник относится к нему участливо и сочувственно. При данной форме отклоняющегося поведения формируется склонность к детализации описания своего самочувствия при обращении к врачам или иным слушателям.

Мотивом подробного изложения жалоб является страх ипохондрика упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.

 

При меланхолическом девиантном поведении появляется удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания нередко способствуют формированию суицидального поведения, пессимистического взгляда на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолическое поведение нередко обусловлено имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Нередко оно встречается у медицинских работников в силу их многообразных знаний, полученных в процессе обучения и практической деятельности, Нацеленность на худший исход, неспособность видеть и использовать механизмы саногенеза приводят к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.

 

Апатическое девиантное поведение выражается в полном безразличии к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, в пассивном подчинении процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Наряду с этим, наблюдается утрата интереса ко всему, что ранее волновало. У пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни, за исклю-чением здоровья.

 

Наиболее часто у хронически больных можно отметить неврастеническое, или дисфорическое девиантное поведение. Оно характеризуется поведением по типу «раздражительной слабости», когда при болях и неприятных ощущениях, при неудачах лечения и неблагоприятных данных обследования имеют место вспышки гнева и раздражения. Оно нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами.

Типичным становится непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. Раздражительность — основополагающая характеристика данного поведения — захватывает как физические явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и отношение окружающих.

Пациент становится кап-ризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в могилу свести», «Вам безразлична судьба мамы»).

Обсессивно-фобическое девиантное поведение имеет некоторое сходство с тревожным и выражается в тревожной мнительности, опасениях не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют такого девианта более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

При обсессивно-фобическом поведении доминирующими становятся навязчивые мысли, опасения и, особенно,ритуалы. Пациент становится суеверным. Он при-дает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы (например, расценивает шансы своего излечения в зависимости оттого, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке раньше).

 

Сенситивное девиантное поведение у хронически больного проявляется чрез-мерной озабоченностью возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о его болезни. Доминирующими становятся опасения, что окружающие станут избегать его, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или не-благоприятную информацию о причине и природе болезни. Кроме того, может наблюдаться боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагоже-лательного отношения с их стороны в связи с этим.

Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становятся не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения.

Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.

Одной из типичных разновидностей девиантного поведения у хронически больных считается эгоцентрическое поведение. Оно характеризуется комплексом «ухода (бегства) в болезнь» и проявляется выставлением напоказ близким окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием.

Отмечаются требования исключительной заботы (все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном). Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, пациенты видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно.

Наблюдается постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни. Эгоцентрическое поведение иногда обозначают как истерическое, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь» нередко используется ими для упреков и шантажа. Жалобы описываются очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер.

Эйфорическое поведение носит явно неадекватный характер, проявляясь в необоснованном повышении настроения, наигранности, пренебрежении и легкомысленном отношении к болезни и лечению. Пациент склонен надеяться на то, что «само собой все обойдется».

Он желает получать от жизни все, несмотря на болезнь, в связи с чем склонен легко нарушать предписанный режим, понимая, что нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни. Эйфорическое поведение отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Он становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное поведение может носить защитный характер или отражать характерологические особенности человека.

Нередко у хронически больного человека формируется анозогнозическое поведение. Такой пациент склонен отрицать наличие болезни или признаков ухудшения состояния, активно отбрасывает мысли о болезни, о возможных последствиях, часто отказывается признать себя больным.

Он отрицает очевидные проявления болезни, приписывает их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Опасным является отказ от обследования и лечения, стремление «обойтись своими средствами».

Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни (анозогнозия) встречаются довольно часто. С одной стороны, они могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей, с другой — заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.

Для эргопатического поведения (трудоголизма) типичен «синдром ухода (бегства) от болезни в работу». Даже при явных и выраженных симптомах болезни, длительных страданиях пациенты стараются во что бы то ни стало продолжать работу.

Они трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, отдают работе все время, стараются лечиться и подвергаться об-следованиям так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы. Некоторые пациенты расценивают любой недуг сквозь призму вызова своему «Я».

Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно борются с самим собой, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которое нельзя было бы преодолеть своими сила-ми. При этом такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков не принимал», — с гордостью говорят они).

Паранойяльное девиантное поведение у хронически больных базируется на убежденности в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Типичным для них становится крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам, стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, склонность обвинять и требовать наказаний в связи с этим.

Паранойяльное (в данном контексте — бредоподобное) поведение отражает мировоззренческую позицию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникновения. Оно возникает преимущественно на базе личностных особенностей.

Нередко при паранойяльном поведении имеет место по-ведение, базирующееся на мистическом и мифологическом осмыслении действительности. Подобное поведение правильнее обозначать как примитивное поведение (по Л. С. Выготскому и А. Р. Лурия). Оно характеризуется приданием магического значения происходящим событиям.