Течение хронических психических заболеваний

Хронические психические заболевания характеризуются тремя критериями:

• длительным течением;
• постоянным ухудшением состояния;
• периодами обострений, которые с течением времени становятся все чаще, а состояние больного после каждого обострения резко ухудшается.

Шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, диссоциативное расстройство, паранойя – это тяжелые психические патологии, которые обязательно рано или поздно приведут к полной деградации личности. Постепенное изменение течения психических процессов вызвано однополярностью мышления, сосредоточением на одной доминирующей мысли или идеи, что в свою очередь ведет к изменению в поведении больного, влияет на его социальную адаптацию.

Однако длительное время психика может компенсировать патологические проявления, и окружающие долго могут относиться к больному как к здоровому человеку. Как правило, такие больные попадают в поле зрения специалистов после резкого проявления (манифестации) заболевания, и зачастую поведение больного в этот момент влечет за собой печальные последствия.

«Больной Б., 42 года, инженер по проектировке систем вентиляции. Впервые заболевание началось в молодом возрасте. Без видимой причины стали периодически возникать приступы подавленного настроения, которые продолжались по несколько недель. В дальнейшем приступы тоски сменялись совершенно иным состоянием: больной становился без причины чрезмерно весел, подвижен, очень словоохотлив, суетлив и навязчив.

В эти периоды вне приступа больной продолжал работать. Впервые был госпитализирован в психиатрическую больницу в 1991 г., а в последующем госпитализировался много раз. В период последнего поступления больной очень быстро познакомился со всеми больными отделения, сразу же стал вмешиваться во все дела персонала, давал свои советы и указания по уходу за больными, а врачам предлагал свои услуги в лечении больных по его системе.

В отделении был суетлив и навязчив, его голос ни на минуту не умолкал. Больной постоянно с кем-нибудь беседовал, спорил, давал советы. Очень охотно вступал в беседу с врачами отделения. На лице присутствовала постоянная благодушная улыбка. Иногда бывал вспыльчив и раздражителен, но быстро успокаивался и опять начинал весело смеяться.

Неоднократно делал заявления, что вся система вентиляции, существующая в стране, никуда не годиться, а он разработал новые проекты, по которым эффективность повысится неоднократно, а затраты значительно снизятся. Заявлял, что если бы не препятствия на работе, он давно бы стал министром».

Сочетание данных симптомов характерно для маниакально-депрессивного психоза. Данный психоз характеризуется сменой фаз повышенной жизненной активности и глубокой подавленности, от «я все могу» до «я ни на что не способен и никому не нужен». Маниакальная фаза психоза может протекать в классическом варианте и с некоторыми особенностями.

Начало этой фазы при маниакально-депрессивном психозе выглядит как обычный прилив сил. Больные активны, много говорят, стараются браться за много дел одновременно. Настроение у них приподнятое, излишне оптимистичное. Обостряется память. Пациенты много говорят и вспоминают. Во всех происходящих событиях видят исключительно положительное, даже там, где его нет. Возбуждение постепенно нарастает. Уменьшается время, отводимое на сон, больные не ощущают утомления.

Постепенно мышление приобретает поверхностный характер, страдающие психозом люди не могут сосредоточить свое внимание на главном, постоянно отвлекаются, перескакивают с темы на тему. В их разговоре отмечаются незавершенные предложения и фразы – «язык опережает мысли». Пациентов приходится постоянно возвращать к недосказанной теме. Лица больных розовеют, мимика излишне оживлена, наблюдается активная жестикуляция руками.

Возникают смешливость, повышенная и неадекватная шутливость. Страдающие маниакально-депрессивным психозом громко разговаривают, кричат, шумно дышат. Активность носит непродуктивный характер. Пациенты одновременно «хватаются» за большое количество дел, но ни одно из них не доводят до закономерного конца, постоянно отвлекаются.

При этом самокритичность резко снижена. Усиливаются половой и пищевой инстинкты. Пациенты постоянно хотят есть, в их поведении ярко проступают сексуальные мотивы. На этом фоне они легко и непринужденно заводят массу знакомств. Женщины для привлечения к себе внимания начинают пользоваться большим количеством косметики.

В некоторых атипичных случаях маниакальная фаза психоза отягощается непродуктивной манией, при которой отсутствуют активные действия, и мышление не ускоряется, солнечной манией – в поведении доминируют сверхвеселое настроение, гневной манией – на первый план выступает гневливость, раздражительность, недовольство окружающими, маниакальным ступором – проявление веселья, ускоренного мышления сочетается с двигательной пассивностью.

Начальные симптомы этой фазы маниакально-депрессивного психоза сопровождаются нарушением сна, частыми ночными пробуждениями, невозможностью уснуть. Аппетит постепенно снижается, развивается состояние слабости, появляются запоры, болевые ощущения в груди. Настроение постоянно угнетенное, лицо больных апатичное, грустное. Нарастает депрессивное состояние.

Все настоящее, прошлое и будущее представляется в черных и беспросветных тонах. У части больных при маниакально-депрессивном психозе возникают идеи самообвинения, пациенты стараются спрятаться в недоступных местах, испытывают мучительные переживания. Темп мышления резко замедляется, круг интересов сужается, появляются симптомы «мысленной жвачки», пациенты повторяют одни и те же идеи, в которых выделяются самоуничижительные мысли.

Страдающие маниакально-депрессивным психозом начинают вспоминать все свои поступки и придают им идеи неполноценности. Некоторые считают себя недостойными еды, сна, уважения. Им кажется, что врачи зря тратят на них время, необоснованно назначают им медикаменты как недостойным лечения. Многие больные испытывают мышечную слабость, тяжесть во всем теле, передвигаются с большими затруднениями.

При более компенсированной форме маниакально-депрессивного психоза пациенты самостоятельно разыскивают себе самую грязную работу. Постепенно идеи самообвинения приводят часть больных к мыслям о самоубийстве, которое они могут вполне воплотить в реальность. Депрессия наиболее выражена в утренние часы, перед рассветом. К вечеру интенсивность ее симптомов снижается.

Пациенты в основном сидят в незаметных местах, лежат на кроватях, любят ложиться под кровать, так как считают себя недостойными находиться в нормальном положении. На контакт идут неохотно, отвечают однообразно, с замедлением, без лишних слов. На лицах отпечаток глубокой скорби с характерной морщиной на лбу. Уголки рта опущены вниз, глаза тусклые, малоподвижные.

В таком состоянии больные могут впадать в ступор. Практически у всех больных в депрессивной фазе возникает триада Протопопова – учащенное сердцебиение, запор, расширенные зрачки.

В некоторых случаях МДП проявляется доминирующими жалобами на стойкие болевые ощущения, неприятные ощущения в теле. Больные описывают самые разносторонние жалобы со стороны практически всех органов и частей тела. Часть больных пытается для смягчения жалоб прибегать к алкоголю.

Депрессивная фаза может длиться 5–6 месяцев. Больные в этот период неработоспособны. Больные маниакально-депрессивным психозом невменяемы только в период протекания одной из фаз. В промежутках между фазами они ведут нормальный образ жизни и полностью вменяемы.

«Больной Г., 28 лет. Сознание ясное, в контакт вступает формально, на вопросы отвечает правильно, но односложно. Вял, медлителен. Речь тихая, монотонная. Не расчесан, ногти на руках не подстрижены. Больным себя не считает. Уверен, что в больницу попал по ошибке.

Рассказывает, что слышит голоса в голове, а скорее мысли, которые подсказывают ему формулы расчета двигателя для полета на Марс. Уверен, что в отделении находятся агенты, которые все о нем знают, следят за ним и хотят украсть его идеи. Сообщил, что в настоящее время решает вопросы о перелете на Марс за 1 неделю, но не может подобрать формулу топлива. Читать для этого ему не нужно, необходимые знания он приобрел в школе, и книги его не интересуют, достаточно подольше подумать.

Пребыванием в больнице не тяготиться. Много времени проводит в постели. Ничем не занимается, отмечает, что у него пропали все интересы, нет никаких желаний. Просит подольше не выписывать его. С больными не общается. Безразличен ко всему, что происходит в отделении».

Подобный симптомокомплекс характерен для шизофрении. В более поздних проявлениях наблюдается феномен восковой гибкости (больной принимает любую позу, которую ему придают, и может находиться в ней часами), эхолалаия (повторение слов за произносящим) и безоговорочное выполнение команд после резкого приказания. В приведенном примере наблюдается также отсутствие желаний и интереса ко всему. Такое явление носит название апатико-абулический синдром, который характерен для поздних стадий шизофрении.

Наряду с перечисленными, в МКБ-10 выделяют еще два типа шизофрении:

• Простая шизофрения – выявляется постепенное прогрессирование негативной симптоматики при отсутствии острых психозов.
• Постшизофреническая депрессия – возникает после обострения, характеризуется устойчивым снижением настроения на фоне неярко выраженных остаточных симптомов шизофрении.

В зависимости от типа течения отечественные психиатры традиционно различают приступообразно-прогредиентную (шубообразную), рекуррентную (периодическую), вялотекущую и непрерывно текущую шизофрению. Разделение на формы с учетом типа течения позволяет более точно определять показания к терапии и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания.

Конечным состоянием шизофрении является дефект – стойкие глубокие нарушения мышления, снижение потребностей, апатия, равнодушие и полная деградация личности. Выраженность дефекта может существенно колебаться.

При определении вменяемости учитывается тип течения шизофрении. При вялотекущей и непрерывно текущей шизофрении больные невменяемы на всем протяжении болезни. При приступообразно-прогредиентной (шубообразной) и рекуррентной (периодической) больные считаются невменяемыми только в период приступов. Однако с течением времени при полной деградации личности невменяемость становится постоянной.

«На беседу явилась девушка в домашнем халате, под который было надето старое спортивное трико, протертое до дыр. Вид у нее небрежный, неопрятный, взгляд подозрительный и вызывающий. Первым делом, ни на кого не обращая внимания, она двигается к окну и тщательно задергивает шторы. Ищет место подальше от света, наклоняет настольную лампу так, чтобы самой оставаться в тени, но видеть собеседника. Движения ее стереотипны, резки, мимика застывшая, лицо имеет выражение напряженной злобности.

За прямым вопросом «Чего они от тебя хотят?» следует монотонный монолог о том, что члены той самой группы магов, к которой она раньше принадлежала, в отместку за ее уход используют различные приборы для вытягивания из нее жизненных сил, необходимых для того, «чтобы вдохнуть жизнь молодой и здоровой женщины в убогие тельца своих выродков».

Сообщила, что при помощи приборов мысли в ее голове начинают двигаться, и она ощущает движение мыслей из одного полушария в другое, и эти ощущения достаточно болезненны. Несколько раз ощущала движения нервных импульсов от головы в руки и ноги. Речь сопровождается гримасой злобы, но патетически монотонна, жестикуляция обрывочная и манерная, в отношении к собеседнику чувствуется подозрительность».

Данная симптоматика характерна для осложнения шизофрении – синдрома Кандинского-Клерамбо.

Больные с данным синдромом невменяемы. «Больная Д., 6 лет. Зовут Катя. По характеру спокойная, общительная. В отделении общается со всеми детьми, играет, делится игрушками. С мамой и врачами общительна, доброжелательна. Во время выполнения манипуляций в процедурном кабинете после укола внезапно зарычала и оттолкнула ногой медсестру. Выражение лица приобрело агрессивный вид, голос стал шипящим. На крик мамы: “Катя, что ты делаешь?”, ответила: “Я не Катя, я Даша, и я вам сейчас здесь устрою!”. После чего стала метаться по кабинету и сбрасывать все с полок.

Хочется сказать, что психиатры не всех стран признают данное заболевание, относя его к вариантам шизофрении, а появление второго «Я» к галлюцинациям. Однако при шизофрении галлюцинации не влияют на резкую смену темперамента и появления новых навыков. При диссоциативном расстройстве идентичности каждая появляющаяся личность изменяет характер пациента и несет с собой новые поведенческие реакции, отличные от предыдущей личности, вплоть до появления уникальных навыков (игра на музыкальных инструментах, рисование картин и т. д.).

Диссоциативное расстройство личности как заболевание имеет несколько форм, и в зависимости от формы решается вопрос о вменяемости. Причиной развития диссоциативного расстройства идентичности является интенсивное или длительное психотравмирующее воздействие в детском возрасте. Критическими факторами выступают: раннее нарушение привязанности (отсутствие контакта с матерью в возрасте до 2 лет), насилие, заброшенность и игнорирование ребенка.

Диссоциативное расстройство проявляется наличием нескольких личностей в одном человеке. Личности могут быть разного пола, возраста и национальности, каждая имеет свою историю. Переход от одной субличности к другой осуществляется внезапно, каждая субличность не знает о существовании остальных и не представляет, что происходило за время ее «отсутствия». Лица признаются невменяемыми.

Эта форма диссоциативного расстройства чаще выявляется у молодых женщин, пострадавших во время стихийного бедствия либо находившихся на территории военных действий. Кратковременные эпизоды диссоциативной амнезии нередко возникают при потере близких и других трагических событиях. Лица признаются полностью вменяемыми.

Одни пациенты находятся в растерянности, другие создают новую личность, порой весьма правдоподобную. Появление новой личности сопровождается изменением поведения. При продолжительной диссоциативной фуге больные могут устраиваться на работу по другой специальности и создавать новые семьи. В последующем прежняя личность возвращается, и пациент, страдающий диссоциативным расстройством, обнаруживает себя в незнакомом месте с новой, неизвестной ему жизнью. Воспоминания о существовании в период фуги утрачиваются. Лица признаются полностью вменяемыми.

Может быть периодическим или постоянным, сопровождаться эффектами искажения пространства и времени, восприятием себя, как робота или как человека, живущего в сновидениях. Пациент как будто не живет, а наблюдает за своей жизнью со стороны, не имея возможности ею управлять. Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией, то есть ощущением нереальности окружающего мира.

Различают деперсонализацию при различных психических расстройствах (шизофрения, депрессия, биполярное аффективное расстройство, паническое расстройство) и синдром деперсонализации-дереализации как самостоятельное диссоциативное расстройство, обусловленное непереносимым стрессом.

Причиной развития данного синдрома могут стать стихийные бедствия, аварии, насилие, жесткое обращение в детстве и пр. Установлено, что все виды деперсонализации связаны с повышенным уровнем тревоги. Лица признаются невменяемыми. Транс и одержимость – диссоциативные расстройства, сопровождающиеся временным изменением сознания, снижением способности осознавать собственную личность и происходящие события. Возникают у медиумов и служителей некоторых культов.

В повседневной жизни могут наблюдаться у водителей, летчиков и представителей других профессий, связанных с длительным монотонным напряжением в сочетании с высокими скоростями и однообразием визуальных ощущений. Трансовые состояния могут становиться причиной авиакатастроф и автомобильных аварий. Лица признаются невменяемыми на время проявления признаков.

Диссоциативными конвульсиями называют псевдоприпадки, которые довольно точно могут имитировать припадки при эпилепсии, но не сопровождаются полной потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием и прикусыванием языка.

«Больной, 29 лет. Работает программистом. С детства любил играть на гитаре, но профессионально нигде не занимался. Считает, что сочинил гениальное произведение, в разговоре все время просит принести гитару, чтобы его сыграть, а вы оценили высоту искусства. Считает, что его соседи узнали о его произведении и стараются его украсть. Несколько раз слышал разговор за стеной о том, что нужно поставить подслушивающую и звукозаписывающую аппаратуру, и когда он начнет играть, записать музыку.

Сообщал о своих подозрениях лучшему другу, который сказал, что такое возможно, и ему необходимо быть осторожнее. Одет опрятно, выбрит. Подозрения появились 5 лет назад. С тех пор стал осторожнее и старается играть на гитаре только днем, пока соседи на работе». Такое поведение характерно для паранойи.

Больные паранойей нормально вступают в продуктивные социальные контакты и воспринимаются окружающими, как психически здоровые люди (порой – с некоторыми «странностями»), что обуславливает позднее обращение за медицинской помощью.

Зачастую пациенты впервые попадают в поле зрения врачей только после серьезного ухудшения социального положения и возникновения тяжелых конфликтов с другими людьми. Если больной паранойей обладает достаточным авторитетом в семье или на работе, его родственники, сослуживцы и подчиненные могут с доверием относиться к бредовой системе и разделять взгляды пациента (индуцированный бред), что еще больше затрудняет выявление расстройства.

Заболевание начинается с формирования сверхценной идеи, связанной с недооцененностью человека со стороны руководства или окружающих. Больной паранойей считает, что его недооценивают либо дают работу, заведомо зная, что он справится плохо, и это покажет его профессиональную непригодность. Часто это приводит к возникновению конфликтов и ссор внутри коллектива.

Многие, страдающие паранойей, считают, что окружающие только и стараются нанести вред ему, его имуществу или попросту стараются выжить его и поскорее избавиться. Это приводит к возникновению сутяжничества: больные пишут во все инстанции о любых происшествиях, требуют провести обследование квартиры, проверить соседей на принадлежность к сектам и т. д.

Чувствуя малейшую неискренность, больные замечают, что от них постоянно что-то скрывают. Они постоянно пытаются добиться правды: изобличить коварство начальника, найти доказательства неверности супруга. Это часто приводит к увольнению с работы и посвящению своей жизни поискам «правды»: нанимают частных сыщиков, устанавливают следящую аппаратуру и т. д.

Поведение человека со временем меняется, он отстраняется от окружающих, трудно работает в коллективе, не признает никаких авторитетов и все время отстаивает свою независимость. При этом наблюдается полная эмпатия, за исключением случаев, затрагивающих их интересы. Четко видя социальные связи в коллективе, в котором находится, трактует их в системе своих сверхценных идей.

При прогрессировании заболевания формируется бред персекуторный либо бред величия. Больной становится полностью уверен в том, что против него заговор, так как он гений, и у него воруют идеи, поэтому заглядывают в его бумаги, без него включают компьютер и т. д.

Поскольку бредовые идеи крайне систематизированы, то близкие люди зачастую втягиваются в логические рассуждения и начинают поддерживать больного, возникает индуцированный бред, а больной находит в этом подтверждение своих подозрений. Все больные паранойей признаются вменяемыми.