Реабилитационная стадия психологического сопровождения

На этой стадии специалисты (на основе результатов диагностической стадии) создают условия, необходимые и достаточные для реконструкции «кризисного» образа мира, формирования новых продуктивных моделей поведения и полноценной адаптации человека в социуме. Они разрабатывают и реализуют гибкие индивидуальные и групповые программы поддержки и реабилитации. Предусматривается также создание специальных психологических условий для оказания первичной (экстренной) помощи человеку или семье в экстремальной ситуации и последующей квалифицированной помощи.

По мере необходимости используются методы и приемы, разработанные в различных направлениях психотерапии. В контексте существующих в современной науке подходов к психологической помощи создано немало методов, которые можно использовать для постепенной реконструкции основных звеньев субъективного образа мира личности. Наиболее часто применяются методы, разработанные в бихевиорально-поведенческой, когнитивной, клиент-центрированной терапии, психодраме и гештальттерапии. Однако арсенал средств постоянно расширяется. В последние годы в практике сопровождения получают широкое распространение приемы арттерапии, библиотерапии, экологической, телесной и танцевальной терапии. Особенно значима в сопровождении обратная связь, которую дает психологу клиент.

От умения улавливать обратную связь и маневрировать в соответствии с этим зависит успех совместной работы. Выделять и разграничивать методы и приемы, которые использует психолог в процессе сопровождения, предельно сложно: они так часто изменяются, переходят один в другой, что их трудно разделить. Главное — не какой метод применяет специалист, а насколько этот метод соответствует общему направлению работы преобразования жизненной ситуации клиента. Возможно, именно поэтому важнейшим качеством специалиста по сопровождению считается гибкость, позволяющая его чувствам и убеждениям создавать и формировать приемы по мере раскрытия конкретной ситуации. Проявляя свои убеждения в многосложности жизненной практики, он уподобляется «бегущему по волнам лунному отражению».

В сопровождении особую значимость приобретает личностная зрелость специалиста, ведь основой психологического сопровождения является особая форма взаимоотношений в системе «психолог — клиент», которую К. Роджерс назвал помогающими отношениями. Она основана на сознательном использовании механизма идентификации — обособления и помогает создать условия для переживания, объективации, рефлексии и реконструкции образа мира клиента и его отдельных фрагментов в период консультаций и групповых занятий.

Говоря о помогающих отношениях и методах воздействия (вплоть до конкретных психотехник), важно понять, что одной любви к человеку и умения построить помогающие отношения с ним для работы на реабилитационном этапе недостаточно, как и недостаточно лишь методов и психотехник. Важно их единство, которое возможно только при личной зрелости специалиста. Размышляя об этой проблеме, основатель семейной психотерапии К. Витакер писал: «Целью техники становится такая зрелость терапевта, когда он перестает использовать техники».

Основные этапы реабилитационной (реконструктивной) стадии

В психологическом сопровождении (как пролонгированном процессе) особое внимание уделяется процессуальному анализу и определению динамики изменений личности: процесс необходимо выстраивать в соответствии с закономерностями прохождения человека через кризисные периоды жизни. В соответствии с закономерностями перехода от позиции жертвы к позиции ответственности за свою жизнь, описанными в научной литературе, выделим следующие этапы психологического сопровождения на реабилитационной, или реконструктивной, стадии.

1. Создание безопасного пространства, обеспечивающего чувство безопасности в физическом пространстве бытия, а также доверие к специалисту по сопровождению (психологическая безопасность).

2. Возрождение чувств и отреагирование травматического опыта, пробуждение у людей, пострадавших в экстремальной ситуации, желания жить и веры в возможность позитивного будущего.

3. Работа с разрушительными чувствами (в частности, агрессивными), результатом которой становится «расчистка» внутреннего пространства.

4. Принятие и укрепление своего Я:

  • осознание ценности себя и своей жизни (позиция «Я — ценность, доверенная самому себе»);
  •  ощущение себя не частью семьи или группы, а необходимой частью жизни.

5. Расширение внешнего пространства. Изменение отношений к окружающим (позиция «Я — один из людей») и способов взаимодействия с ними.

6. Освоение новых жизненных ролей и моделей поведения. Обретение уверенности в своих силах.

7. Готовность к переменам за пределами переходного пространства, в реальной жизни.

Это лишь общая модель динамики психологического сопровождения людей в период кризиса. Она нуждается в дальнейшей теоретической и эмпирической проработке. Однако уже сейчас отчетливо видна
взаимосвязь основных этапов реабилитации и их соответствие модели прохождения личности через кризисные ситуации. Представление о динамике сопровождения задает четкие ориентиры для организации психологической помощи человеку в период кризиса.

Рассмотрим более подробно особенности работы на каждом из этапов реабилитационной (реконструктивной) стадии психологического сопровождения пострадавших в экстремальной ситуации. Создание безопасного пространства. Создание безопасного пространства и восстановление доверия — начальный этап любой психологической работы с жертвами экстремальных ситуаций. Усилия психолога на этом этапе направлены на решение двух основных задач: создание безопасных внешних условий и конструирование доверительных, «помогающих отношений» между психологом и человеком, который обратился за помощью. При работе с людьми, пострадавшими в экстремальной ситуации, решение этих задач приобретает особое значение. Дело в том, что последствия травматического опыта — недоверие к людям, страх предательства, зависимость, гремучая смесь «любви — ненависти» — имеют тенденцию проявляться и при построении отношений с психологом. Но если человек начинает доверять психологу, у последнего появляется бесценная возможность «передать» свое собственное представление о жизни и отношение к ней.

Средства, помогающие психологу создать атмосферу доверия. Прежде всего это организация пространства и времени. Поскольку при соприкосновении с воспоминаниями о травме неизбежны интенсивные переживания, чрезвычайно важна специальная организация четких терапевтических рамок. Только в пространстве «внешней рамки», которую человек ощущает как безопасную, можно обращаться к тяжелым переживаниям и работать с внутренним миром личности. Важно, чтобы человек ощутил пространство комнаты, где он встречается с психологом, как безопасное, надежно защищающее от невзгод внешнего мира; как сцену, на которую он может без страха осуждения вынести вовне, заново прожить и изжить свою внутреннюю драму, отыграть темы личного пространства, эго-границ, автономии, а значит — восстановить и реконструировать разрушенный внутренний мир. Необходима постепенная (буквально шаг за шагом), взаимно осознаваемая работа по созданию между психологом и клиентом доверительных и устойчивых эмоциональных связей. Тогда станет возможным неторопливое и мягкое движение к теплоте, доверию и человеческой близости.

Если психологу удастся стать человеком, «которому можно доверять», появляется шанс восстановить связи с людьми и миром, которые были травматически прерваны, а значит — восстановить процесс позитивного развития человека и укрепить у него чувство собственного Я. Идентифицируясь с психологом, клиент ассимилирует терапевтические взаимоотношения в тематические структуры своего образа мира, что и создает внутренние условия для его преобразования (реконструкции).

Особенности позиции психолога. Прежде чем начинать работу по реконструкции образа мира человека, психолог должен проявить душевную, духовную и поведенческую гибкость, установить необходимые отношения и пристроиться к его изначальной модели мира. И первый шаг, который необходимо сделать навстречу клиенту, — принять его и присоединиться к нему, предположить, что тот прав в своей установке по отношению к окружающим людям, какой бы она ни была. Созданию продуктивного контакта нередко мешают культурные стереотипы клиентов. К примеру, характерные для российского  менталитета установки «мужчина должен быть сильным» и «надо всегда держать себя в руках» предельно затрудняют работу с молодыми ветеранами локальных конфликтов. Надо быть готовым к их сопротивлению, а также к своеобразным «провокациям», которые на деле оказываются всего-навсего проверкой специалиста на терпимость и умение принять другого человека во всех его проявлениях.

Чем сильнее нарушена целостность «Я» человека, пострадавшего в экстремальной ситуации, тем больше поддерживающих элементов, которые способствуют интеграции, восстановлению целостности, должно включаться в работу. Это может достигаться, например, поддерживающей позицией психолога на начальном этапе работы, сокращением (или, наоборот, увеличением) времени сеанса, использованием идентификационных техник и приемов активного слушания, которые детально разработаны в гуманистической, клиент-центрированной терапии (К. Роджерс, Р. Мэй и др.).

Возрождение чувств и отреагирование травматического опыта. Возрождение чувств и проявление, «отыгрывание» вовне негативных эмоций составляют основное психологическое содержание второго этапа работы. Это очень сложный период как для человека, пострадавшего в экстремальной ситуации, так и для психолога. Ведь работа с травматическим опытом порождает интенсивные эмоциональные реакции и у клиента, и у психотерапевта.

При реанимации способности чувствовать первым ответом тела часто становится реакция физической боли. Поэтому приходится постепенно приучать клиента к естественному контакту со своим телом и миром вокруг. Для такого постепенного возвращения контакта с собой в практике психологического сопровождения лучше всего подходит экологическая психотерапия: в общении с природой человеку дают почувствовать вкус чистой воды, свежий запах зелени. На этом этапе целесообразно использовать приемы телесно-ориентированной терапии, арт-терапии, а также позволяющие активно действовать психодраматические техники. Работа с разрушительными чувствами (в частности, агрессивными). После того как удается «реанимировать чувства», приходит время наиболее сложного и драматичного этапа психологического сопровождения — встреча с гневом. Гнев буквально переполняет тех, кто пострадал в экстремальной ситуации. Однако выразить его мешает культуральный запрет, страх, что «не поймут и осудят» (раздражение, гнев традиционно считаются в нашей культуре «плохой эмоцией»). Тем более что люди не имеют опыта конструктивного его выражения.

На этом этапе важно укрепить убеждение клиента в том, что выражение чувств (в том числе и гнева) является совершенно естественным, и предоставить ему возможность сделать это. Хорошим средством отыгрывания своих чувств становится психодрама, которая позволяет не говорить о событии, а воспроизводить его в действии, активно экспериментировать как с реалистичными, так и с нереалистичными жизненными ролями, выстраивать стратегию своего поведения с разных ролевых позиций и с разными исходами.

Лишь после того как наличие гнева признано, а выражение его в игровой форме «стало позволено», человек может осознанно контролировать свое поведение. Это дает ему чувство безопасности (исчезает постоянный страх «сорваться», появляется уверенность: «Я могу управлять своими эмоциями»). Принятие, укрепление и реконструкция образа Я. Поскольку тяжелые жизненные ситуации (особенно экстремальные и чрезвычайные) сопровождаются формированием негативной значимости себя (А. Ф. Шадура, 1999) и кризисом идентичности (Э. Эриксон), психологическая помощь человеку в ситуации разворачивающегося пост-травматического кризиса (и особенно такого его варианта, как «слом») предполагает принятие и укрепление своего Я, восстановление целостности и интегрированности личности. Достичь этого можно только через освобождение от последствий пост-травматического стресса, осознание и снятие негативных проекций, принятие себя изменившегося и преобразование образа Я (которое можно назвать переидентификацией).

Задачи психологической помощи в этот период — реконструкция образа мира и прежде всего образа Я, а также расширение жизненного пространства личности. Новые задачи требуют изменения психотехник. Индивидуальное консультирование все больше сочетается с групповой работой (тренинги, группы взаимопомощи, клубная работа), которая позволяет получать столь необходимую для создания нового образа Я обратную связь. Охарактеризуем некоторые из этих психотехник. Поскольку условием обретения новой цельности Я становится развитие рефлексивных способностей человека, которое позволяет освоить «позицию вненаходимости» (термин М. М. Бахтина)›, человеку важно осознанно занимать и позицию деятеля (Я наблюдаемое), и рефлексивную позицию исследователя (Я-наблюдатель, который трезво смотрит на ситуацию со стороны).  «Позиция вненаходимости» — это умение мысленно выйти из ситуации
и посмотреть на нее со стороны. Она помогает освободиться от эмоциональной включенности и увидеть ситуацию в более широком контексте. Овладеть доступом к «позиции вненаходимости» — значит получить возможность выбора между отстраненным, но реалистическим восприятием окружающего в экстремальной ситуации и полным погружением, когда человеком овладевает паника, ужас или он оказывается в беспамятстве. «Я-наблюдающее» отражает возможность объективно оценивать события, эмоции и поведение, а также их смысл. По сути, это рефлексивная позиция личности. Основа для ее развития — постепенно «выращиваемая» у клиента способность психологического дистанцирования, которая открывает ему доступ к рефлексивной «позиции вненаходимости», а значит, помогает справиться с «затоплением чувствами». По мере того как клиент обретает способность гибко перемещаться от позиции «Я-переживающее» к позиции «Я-наблюдающее», у него постепенно развивается новое интегрированное представление о себе и новое позитивное отношение к себе (новый интегрированный образ Я).

В процессе такой работы человек прорабатывает свой травматический опыт. Он начинает четко разделять «образ себя в прошлом» и «образ себя в настоящем» и включает каждый из этих образов Я в единую линию времени «прошлое — настоящее», продолжающуюся в будущее, т. е. создает по-новому свою жизненную историю. Таким образом, человек устанавливает связь между пред-травматическим, травматическим и пост-травматическим контекстами, начинает чувствовать единство своего Я и определенную осмысленность и интегрированность жизненного опыта.

Интегративная когнитивная психотехника «Модель трельяжа»

Эти идеи лежат в основе многих психотехник, направленных на реконструкцию образа Я и работу с психологическим временем личности. Приведем описание одной из них — эта психотехника весьма эффективна на данном этапе. Она позволяет проработать три контекста психологического времени жизни: прошлое (до травмирующего события), настоящее (во время экстремальной ситуации и после нее) и будущее
(проект жизни). Модель состоит из трех блоков (или панелей). Их можно образно  представить как три зеркальные плоскости трельяжа. Первый блок («Я до травмирующего события») отражает значимые события жизни, предшествовавшие травматическому опыту. Он служит точкой отсчета для анализа. Среди психотравматических тем основными являются: культурный опыт, контроль, власть, уязвимость, страх, отношения, близость, семья, гендерные роли, сексуальность, религия. В пределах каждой темы ведется совместное исследование личных убеждений, ценностей, ожиданий, опасений и поведения «того человека, которым был я до экстремальной ситуации».

Второй блок («Я во время травмирующего события») фокусируется на травматических переживаниях экстремальной ситуации. Кроме тем, указанных в первом блоке, психолог обсуждает вместе с клиентом следующие процессы:

  • попытки «защититься», подавить воспоминания о тяжелых событиях (например, оцепенение или отрицание), отстраниться от травматических переживаний и тревоги;
  • агрессию как попытку достичь контроля над переживанием и эмоциями;
  • механизмы совладания, которые адекватны во время экстремального события, но впоследствии могут привести к неадекватному поведению.

Третий блок предполагает работу с необходимой для интеграции образа Я совокупностью всего жизненного опыта человека (как дотравматического, так и полученного в ходе травматических событий), который повлиял на сегодняшнюю жизнь человека. В центре его новое отношение к опыту, себе и своему будущему.

При работе с каждым из этих блоков выделяются такие части-состояния личности, как «Я-переживающее», «Я-наблюдающее» и «новый, интегрированный Я-образ», которые отражают те когнитивные и аффективные изменения, которые происходят с клиентом в процессе сопровождения.

Техника зеркального автопортрета

Эта техника эффективна на более поздних этапах процесса реконструкции образа Я (в индивидуальном консультировании, а особенно в работе зрелой психотерапевтической группы). Техника напоминает символическую реконструкцию ключевого события лакановской стадии зеркала — озарения, узнавания (и почти импринтингового запечатления) образа Я, но на принципиально ином уровне: взрослый человек уже имеет доступ к символическому уровню. Язык словесного автопортрета в этой ситуации рождается заново, и это новое рождение не менее важно, чем значимая конфронтация с собственным визуальным образом.

Процедура выполнения этой техники немного похожа на магический ритуал, что вполне уместно при рождении нового мифа о себе, где требуется опыт мифопоэтического восприятия мира. Время выполнения техники — 15–20 мин. Если работа ведется в группе из 8–10 человек, то упражнение с зеркалом занимает не менее 2,5–3 ч. Если же техника применяется в ходе индивидуальной консультации, то она становится ее центральным событием. Создание обстановки. В комнате находится обычное большое зеркало. Оно освещено неярким, локальным светом настольной лампы или свечи. Перед зеркалом — стул. Садясь на него, человек становится главным действующим лицом, центром внимания всей группы, творцом.

Психолог занимает место на стуле сбоку от зеркала, но его не должно быть слишком хорошо видно. Он сидит на грани света и тьмы, как бы у входа в «иной мир». Человек, создающий автопортрет, может прочитать на лице психолога поддержку, благословение на долгое путешествие и знакомую готовность серьезно воспринять все, что является особенным и значимым для этого человека. Группа располагается полукругом за спиной главного действующего лица. Ее члены могут задавать вопросы, комментировать описание или дополнять его своими наблюдениями и ассоциациями. В инструкции важно подчеркнуть, что все комментарии следует давать только через зеркало, т. е. обращаться к отражению, чтобы человек, сидящий спиной к группе, не поворачивался и не искал говорящего глазами.

И психолог, и группа символически выполняют по отношению к человеку перед зеркалом «функцию достаточно хорошей матери» (термин Д. Винникотта): она заботлива, но не чрезмерно беспокойна и позволяет детям испытывать известную долю свободы и риска в их стремлении к самопознанию и самораскрытию. Конечно, эти функции шире, чем простая поддержка и подтверждение права «быть иным»:
группа сравнивает, предлагает свои описания зеркального портрета, обращает внимание на изменения лица в зеркале. Заметим, что техника может полностью реализовать свои возможности только в зрелой тренинговой группе, которая прошла через первые стадии групповой динамики и в состоянии переживать разнообразные, порой глубокие и сильные чувства, осознавать их и самостоятельно устанавливать связи на групповом уровне. Хорошо (но вовсе не обязательно), чтобы группа имела опыт творческой работы со свободными ассоциациями.

Поведение психолога и группы неслучайно описаны параллельно: чрезвычайно важен момент идентификации членов группы с ведущим. Наблюдая за его поведением (взглядом, тоном голоса, темпом речи, манерой задавать вопросы и давать комментарии), члены группы невольно учатся, как можно помогать разным людям, как устанавливать смысловые связи, чтобы вновь приобретенный опыт был интегрирован с остальным опытом человека и группы. Перед работой с зеркалом необходима небольшая настройка группы на предстоящую работу (или, как любят говорить психодраматисты, разогрев). Можно предложить вспомнить о портретах и автопортретах любимых художников или в молчании, напоминающем медитацию, прочувствовать и осмыслить слова М. И. Пришвина о том, что «жизнь и есть борьба за лицо», или просто внимательно взглянуть в лицо каждого из присутствующих.

Инструкция настраивает участников упражнения на вдумчивый поиск, размышления и сосредоточенное творческое состояние, столь непохожее на повседневное обращение к зеркалу «по делу». В самом общем виде она может звучать так: «Попробуйте описать свое лицо в зеркале как можно подробнее, не торопясь, — как если бы вы работали над автопортретом». Динамика процесса. Находящийся перед зеркалом человек как бы создает новый образ себя. Автопортрет, рождающийся перед зеркалом, всегда уникален, а вот динамика процесса «перед зеркалом» имеет общую микроструктуру:

1. Выход к зеркалу и первая реакция на свое зеркальное отображение.
Как правило, это смятение — вплоть до эмоционального шока: человек внезапно обнаруживает, что он не знает, что сказать о своем лице. Лицо застывает (как говорят сами участники процесса, «немеет», «становится плоским», «расплывается», «растворяется в тумане»). Речь становится косноязычной

2. Попытка преодолеть ступор приводит к своеобразной инвентаризации лица. Человек фокусируется на деталях, лицо как бы распадается на составные части. При этом нередко всплывают и озвучиваются голоса «значимых других», их оценочные суждения, некогда послужившие основой негативного отношения к себе. «Папа всегда говорил: “Ну и страшная ты”. И мне казалось — ужас да и только»; «Когда я была маленькая, дома была шутка, что мне надо носить прищепку на носу, потому что у меня очень большой нос…» и т. п.
Опыт проведения этого упражнения показывает, что вторая стадия нередко заканчивается своеобразным мини-кризисом: появляется ощущение усталости, даже слезы.

3. Принятие своего образа. Проговаривая на глазах принимающих людей (группы и психолога) привычные для себя негативные оценки, человек расстается с памятью о недобрых взглядах и словах и принимает себя заново. Рождается новый, позитивный взгляд на свое лицо. «Я сейчас увидела себя по-новому. Увидела разницу между моим и не моим. И мне нравится мое лицо. Я — естественная, спокойная». Этот процесс напоминает работу реставратора, который, удаляя с полотна напластования времени, возрождает прекрасный лик. Если человеку не удается самостоятельно завершить эту работу, он обращается к группе или (если работа индивидуальная) к психологу и получает положительную, «принимающую» обратную связь, которая помогает ему изменить отношение к себе.

Психологический смысл такой работы — акт самопринятия перед лицом группы и одновременно акт принятия группой. Тем самым создаются условия для повышения самооценки, создания положительного образа себя, нахождения собственных ресурсов, точки опоры в себе, выраженной словом. Произнося доброе слово о себе (по сути, открывая свои ресурсы), человек смотрит на принимающие, а значит, подтверждающие истинность его слов, лица участников. Это укрепляет его веру в себя, в то, что эти достоинства ему на самом деле присущи.

Для группы такое упражнение тоже чрезвычайно полезно: оно становится хорошей школой развития интереса к другому человеку, формирует умение с доверием отнестись к его открытости и поддержать.
В результате выполнения подобных упражнений в группе возникает атмосфера доверия, столь важная для динамики реабилитации.

Освоение новых жизненных ролей и моделей поведения

После того как создан позитивный образ себя, наступает время ответа на вопрос «Как?» (как вести себя в тех или иных ситуациях «новой жизни»). Репертуар поведения у людей, переживших экстремальные ситуации, как правило, беден, поэтому основная задача этого этапа — принятие новых жизненных ролей и освоение соответствующих им способов поведения.

На этом этапе наиболее уместны такие методы и приемы, как моделирование ситуаций, ролевые игры, психодрама, техника сверхреальности, техника «Взгляд в будущее», социодрама, а также психотехники,
разработанные в когнитивно-поведенческих подходах, которые представляют собой научение на основе подкрепления. Если на предыдущем этапе сопровождения основной групповой работой были личностные тренинги, то теперь наступает время тренингов инструментальных, в ходе которых человек буквально по пунктам вырабатывает, с чего стоит начинать ежедневное общение в различных социальных ситуациях, как необходимо взаимодействовать с другими людьми в ситуациях делового общения, а как — в семейном контексте. Под руководством ведущего тренингов члены группы упражняются в применении навыков эффективного взаимодействия на практике и выполняют домашние задания. Нередко каждый участник тренинга получает еще и пособие для самостоятельного чтения. В нем подробно описаны все упражнения, представлены небольшие порции теоретического материала, необходимые в процессе работы, т. е. весь основной и дополнительный материал, помогающий в нелегком обучении.

Такая система продуманного переобучения медленно, но верно делает свое дело: неоднократно попробовав приемы продуктивного взаимодействия в своем общении (сначала с членами группы, а потом на работе и дома), просто невозможно не освоить умения и не почувствовать радость первых успехов. Постепенно у человека повышается вера в себя и свои способности, улучшаются отношения с людьми. Все это дает возможность заглянуть в свое завтра и (без страха быть наказанным за совершенные ошибки) опробовать различные модели возможного поведения.

Узнай цену консультации

"Да забей ты на эти дипломы и экзамены!” (дворник Кузьмич)