Нейропсихологическое исследование нарушений речи

Оценка экспрессивной речи производится на основании выполнения пациентом-испытуемым субтестов-заданий, включающих исследование спонтанной, диалоговой, повествовательной (монологической), автоматизированной, отраженной речи.

При оценке спонтанной и диалоговой речи больному предъявляется ряд вопросов, на которые он должен ответить. Одни вопросы предусматривают короткий, односложный ответ (типа «да», »нет», «хорошо», «плохо»), другие — развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь.

При анализе полученных ответов учитывается способность больного понимать обращенные к нему вопросы, поддерживать диалог. Отмечается характер мимики, жестов, ответов, их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота, с которой даются ответы, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы.

Экспериментатор в протоколе нейропсихологического исследования отмечает полученные результаты в виде описания количественных и качественных характеристик.

При исследовании автоматизированной речи испытуемого просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году. При этом учитывается возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии.

Повествовательная (монологическая) речь исследуется с помощью пересказа коротких рассказов вслух после прочтения их экспериментатором, а также составления предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине.

При анализе повествовательной речи обращается внимание на тот факт, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранена нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа.

Отмечаются также возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизм, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазии, их изменчивость.

Исследование отраженной речи пациента просят повторить:

• изолированные гласные звуки (а, о, у, и, е, ю);
• изолированные согласные звуки (эм, эр, рэ, с, д, к);
• слоги-триграммы (лив, кет, бун, шом, тал, гис);
• серий трех сложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо);
• серий оппозиционых слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за);
• различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а);
• дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да-та-да-да-та-та);
• повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат);
• повторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом-лес, луч-мак, сон-бег, ночь-план-лист);
• повторение серий слогов-триграмм (бун-лец, кет-лаш, зук-тиз, рел-зук-тиз);
• повторение серий слов, название реальных предметов, частей тела, изображений предметов, название действий (топор-рубить, ножницы-резать, пистолетгстрелять).

Значимым при оценке нарушений речи является исследование понимания испытуемым обращенной к нему речи и понимание словесных значений.

Для этого пациента просят объяснить значение и смысла отдельных слов, простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку), флексивных отношений (ключ-ручкой, руч-ку-ключом» ручкой-ключ, ключом-ручку), понимание отношений между предметами, выраженными одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги), двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку).

Оценка речи включает также фонематический анализ, в частности, такие методики как: определение количества букв в словах, первой и последней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам (если произносится слово, котором есть звук «с» или «с» и «р» — испытуемый должен поднять руку).

Выделяются следующие нарушения речи:

1. Речевой напор, выражающийся патологическим речевым возбуждением, при котором бальной ощущает непрерывную потребность говорить и не может прекратить свои многословные высказывания.
2. Вычурная речь, проявляющаяся использованием пациентом необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающихся манерной жестикуляцией и гримасничанием.
3. Зеркальная речь (эхолалия), признаками которой являются непроизвольно повторяемые испытуемым слова, услышанные от окружающих.
4. Монотонная речь представляет из себя расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций.
5. Обстоятельная речь представляет собой замедленную речь, в рамках которой больной излишне подробно излагает маловажные и несущественные детали.
6. Олигофазическая речь проявляется обеднением словарного запаса, грамматического строя и интонациям.
7. Парадоксальная речь выражается в преобладании противоречивых по смыслу высказываниях пациента.
8. Персевераторная речь представлена многократным повторением испытуемым одного и того же слова или оборота речи и невозможности подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи,
9. Пуэрильная речь у взрослого напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.
10. Рифмованная речь представляет собой речь, наполненную всевозможными рифмами, которые больной использует часто в ущерб смыслу.
11. Скандированная речь — это расстройство речи, при котором больной говорить медленно, раздельно произнося слоги и слова.

На основании вышеперечисленных методик нейропсихологаческого исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций:

Эфферентная (вербальная) моторная афазия диагностируется в случаях дефекта речи, проявляющегося нарушениями плавности артикуляционной речи, грубой персеверацией, неспособностью проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержанием рече-слухового ряда, отчуждением смысла слов.

Часто эти нарушения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностыо произношений. Локализация очага при эфферентной моторной афазии преимущественно в задне-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга («зона Брока»).

Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию пациентом речевых штампов.

Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаше не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляется в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова.

Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно.

Выделяют (Л.И.Вассер-ман, С.А.Дорофеева и ЯА.Меерсон) 3 уровня речевых поражений:

• на 1 (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовать, диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос;
• нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетных картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможностью трактовки пословиц, идеоматических выражений, ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1 и 2 уровня динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи — больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе);
• 3-ий уровень характеризуется экспрессивным аграмматизмом: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, обшей бедностью речевого высказывания.

Клинически это нередко проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя.

Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли.

Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия характеризуется нарушениями экспрессивной и импрессивной речи.

Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается до степени «словесной окрошки», представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи.

Нередко наблюдается логорея и склонность к речевой расторможенности.

Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная.

Отмечаются изменения грамматической структуры речи, которая изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями при относительной малой представленности существительных.

Грубо нарушена отраженная речь — отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений.

Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии.

В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд.

Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия проявляется нарушением номинации.

Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов.

Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются.

В классификации А.Р.Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая.

Если очаг поражения распространяется в каузальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).

Семантическая афазия в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии проявляется наличием избирательного грубого импрессивного, реже — экспрессивного аграмматизма, проявляющиеся в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями.

Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать.

Преимущественная локализация очагов поражения — область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.