Модели поведенческих изменений в свете проблемы ВИЧ/СПИДа

В поисках наиболее эффективных путей и методов превенции специалисты разработали ряд моделей, в основу которых положены различные конструкты, их структура и динамика взаимодействия.

Модель представлений о здоровье . Модель представлений о здоровье была впервые разработана задолго до открытия вируса ВИЧ, в 1950-е гг., для того чтобы объяснить индивидуальные реакции на симптомы болезни, диагнозы, лечение и то, почему люди не участвуют в акциях по общественному здоровью и в медицинских программах (Rosenstock, Strecher & Becher, 1994). Эта модель строится на традиционной социальной психологии и основывается на тезисе о том, что восприятие личной угрозы служит неотъемлемой предпосылкой осуществления превентивных действий. Модель представлений о здоровье включает в себя 4 основных компонента:

1. индивидуальные различия, которые влияют на поведение;
2. субъективное ощущение уязвимости и серьезности угрозы для здоровья;
3. ценности и ожидания от совершенных действий, в том числе предполагаемые выгоды, препятствия, эффективность и необходимые затраты;
4. «рычаги» во внешней среде, запускающие действие. Считается, что представления об угрозе потенциального риска и возможных исходах формируют готовность действовать, в результате чего представления играют для поведения каузальную роль. Таким образом, модификация системы представлений влечет за собой поведенческие изменения.

Субъективные суждения об уязвимости и серьезности угрозы опосредуются множеством факторов. Прежде всего на превентивные действия человека могут подталкивать внешние и внутренние «рычаги». К защитному поведению человека могут побуждать такие внутренние факторы, как состояние его организма, включая соматические ощущения, а также события вокруг него, например сообщения в средствах массовой информации, и т. д. (Rosenstock, Strecher & Becher, 1994). Представления могут также быть опосредованы социо-демографическими характеристиками, личностными особенностями и другими факторами индивидуальных различий.

Осознает ли большинство людей, что ВИЧ-инфекция и смерть от СПИДа — это серьезные проблемы? По-видимому, да. Тем не менее страх смерти или восприятие смерти как серьезной проблемы не всегда присутствует у людей, принадлежащих к группам повышенного риска. В исследовании, посвященном риску ВИЧ среди молодых людей, Хейз и его коллеги (Hays, Kegeles & Coates, 1990) приводят пронзительные слова ВИЧ-позитивного респондента: «Кажется, никому не будет никакого дела, если я умру». Нужно также уделить определенное внимание вероятности того, что осознание тяжести быть отвергнутым и нелюбимым зачастую перекрывает осознание тяжести инфекции и таким образом приводит к занятиям небезопасным сексом.

Большинство показателей тяжести СПИДа , которые нам удалось найти, касались той тревоги, которую порождает СПИД . Например, показатель индивидуальной тяжести, который Монтгомери и его коллеги (1989) использовали в исследовании гомосексуалистов в Чикаго, касается «стресса, связанного со СПИДом , с самого начала и до последних дней». Разумеется, у тех, кто воспринимает СПИД как серьезное заболевание, вероятно, обнаружатся и тревога, и беспокойство. Однако тревога по поводу СПИД а будет оставаться незначительной до тех пор, пока человек не почувствует себя уязвимым перед СПИДом.

Данные исследований свидетельствуют о том, что модель представлений о здоровье можно применять к проблеме снижения риска ВИЧ-инфекции, где ощущение уязвимости перед СПИДом , представление о серьезности его, отношение к мерам по снижению риска и такие факторы внешней среды, как знакомство с человеком с диагнозом СПИД , сопоставляются с интересом, проявляемым человеком к шагам, позволяющим снизить персональный риск.

Говоря о модели представлений о здоровье, необходимо отметить, что это модель «ценностей и ожиданий». Практически все ее компоненты, за исключением побуждения к действию и введенной позже саморезультативности (осознание уязвимости, тяжести, препятствий, выгод), носят когнитивный характер, что накладывает значительные ограничения на ее применение, скажем, в работе с наркозависимыми, поскольку, как известно, когнитивная функция у наркоманов снижена и апеллировать к ней нецелесообразно.

Практика показала, что модель хорошо работает, если необходимо провести разовые превентивные акции, скажем, скрининговое исследование, вакцинацию и т. п., но не затрагивает такие фундаментальные вещи, как образ жизни, укоренившиеся привычки, стабильные модели поведения.

Социальная когнитивная теория. Социальная когнитивная теория строится на предположении, что поведение человека, влияние внешней среды, отношения и представления носят интерактивный и взаимозависимый характер.

Социальная когнитивная теория объясняет жизнедеятельность человека через триаду взаимообусловливающих компонентов:

1. личностные детерминанты — когнитивные, аффективные и биологические факторы;
2. поведение;
3. влияния внешней среды.

Тем не менее центральное место в социальной когнитивной теории занимает феномен саморезультативности, определяемый как «способность человека организовать и реализовать действие в определенном направлении, необходимое для достижения чего бы то ни было» (Bandura, 1997). Саморезультативность связывают с выполнением особых действий в особых условиях и, следовательно, отличают от ожидания исхода, самооценки и осознаваемого контроля.

Осознание саморезультативности связано с представлениями людей о том, что они могут контролировать собственную мотивацию, мыслительные процессы, эмоциональные состояния и модели поведения. Представления людей о своих способностях определяют их выбор в каждой конкретной ситуации, то, насколько они мобилизуют собственные силы; какое упорство они проявляют перед лицом трудностей, подвержены ли они удручающим или воодушевляющим раздумьям, и количество стрессов и депрессий, которые они переживают в пиковых ситуациях. Когда людям не хватает саморезультативности, им не удается эффективно разрешать ситуации, даже если они знают что делать и владеют необходимыми навыками. Сомнения в собственных силах перевешивают знания и стремление предпринимать охранительные действия.

Связь осознания самоэффективности с поведением, укрепляющим или подрывающим здоровье, была предметом многочисленных научных исследований (Bandura, 1991а; O’Leary, 1985). Результаты свидетельствуют, что осознание саморезультативности может затрагивать все этапы личностных изменений, например: рассматривает ли человек вероятность изменения собственных привычек, связанных со здоровьем; насколько настойчиво он пытается придерживаться выбранного пути; как велики происшедшие изменения и насколько легко удается придерживаться достигнутого. Помимо влияния на привычки, связанные со здоровьем, низкая результативность совладания со стрессами активирует вегетативную, катехоламиновую и эндогенную опиоидные системы, которые могут нарушить иммунную функцию (Bandura, 1991а; Maier, Laudenslager & Ryan, 1985).

Социальная когнитивная теория объясняет человеческое функционирование с точки зрения традиционной взаимной обусловленности (Bandura, 1986). Эффективные программы масштабных изменений поведения, вредного для здоровья, включают 4 основных компонента. Первый из них — информационный, предназначен для повышения уровня информированности о поведенческом риске и осознания его. Второй компонент затрагивает развитие социальных и навыков саморегуляции, необходимых, чтобы трансформировать беспокойство по поводу полученной информации в эффективное превентивное действие. Третий компонент нацелен на закрепление навыков и формирование саморезультативности путем предоставления возможности практиковаться под руководством извне и корректирующей обратной связи в отношении применения полученных навыков в ситуациях высокого риска. И последний компонент предполагает стремление заручиться социальной поддержкой желаемых личностных изменений.

Теория обусловленного действия. Как и модель представлений о здоровье, теория обусловленного действия уходит своими корнями в традиционную социальную психологию. Разработанная Фишбейном (Fishbein), эта теория была призвана объяснить человеческое поведение и потому нашла применение в широком спектре поведенческих практик, связанных со здоровьем (Fishbein & Adzen, 1975).

Предложенная в 1967 г., теория обусловленного действия небезуспешно использовалась, чтобы объяснить, почему люди оказываются вовлеченными в такой широкий ряд поведенческих практик, как курение, употребление алкоголя, участие в терапевтических программах, пользуются контрацептивами, придерживаются диеты, пользуются ремнями безопасности, занимаются физкультурой и т. д.

В теории обусловленного действия когнитивные процессы, в частности установки в отношении поведения и осознаваемые нормы, порождают намерения, которые символизируют только один шаг прочь от того или иного действия. Сами намерения осуществлять различные формы поведения детерминированы установками, представлениями и перцепциями, каждая из которых, в свою очередь, подвержена влиянию социального контекста и индивидуального опыта человека. Установки и представления, или социальные нормы, разделяемые членами сообщества, служат мощными социальными двигателями, которые воздействуют на намерения и поведение. Таким образом, изменения поведения связаны с основополагающими структурами установок, представлений и восприятия (Fishbein, Middlestadt & Hitchkock, 1994).

Ключевым конструктом здесь служит намерение, которое также определяется по четырем категориям (действие, цель, контекст и время), а также отношением человека к поведению (установкой) и субъективными нормами.

В отличие от других моделей теория обусловленного действия предполагает баланс между внутренним отношением человека и внешним прессингом, выражающимся в позиции значимых других. Фундамент же этой структуры, как и в предыдущих моделях, опирается на когнитивные структуры. Для успешного проведения интервенции, согласно данной модели, необходимо:

• выбрать и как можно более точно определить поведение, которое хотим изменить;
• эмпирически определить когнитивные детерминанты (представления) данного поведения.

Неоспоримое достоинство данной модели — точность определения каждого конструкта, а взаимосвязь между ними представлена в виде математических формул, приводить которые здесь было бы слишком утомительно, но по сравнению с размытостью формулировок и многозначностью интерпретаций в других моделях подобная скрупулезность дает преимущество: максимально точно просчитать структуру интервенции. Именно благодаря этому данная модель используется для проведения интервенций, направленных на очень узкий поведенческий репертуар, например внедрение практики промывания шприцев в среду подростков-наркоманов.

Транстеоретическая модель. Транстеоретическая модель была разработана в качестве всеобъемлющего описания процесса изменения, затрагивающего целый ряд поведенческих сфер (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). Первоначально разработанные на основе сравнительного анализа основных психотерапевтических систем, стадии изменения просчитаны таким образом, что образуют континуум, который простирается от неизменяемости через готовность действовать к действию. Модель предполагает, что люди проходят некую последовательность процессов изменения, которые диктуются уровнем мотивации и поведением. Предварительный анализ представляет собой первую стадию процесса изменений, когда человек еще не осознает потенциальную проблему и не имеет ни малейшего намерения что-то менять. Вторая стадия — анализ предполагает, что человек осознает потребность изменить поведение и собирается что-то менять, после чего наступают стадии подготовки, планирования и готовности к действию. На следующей стадии человек предпринимает определенные шаги для претворения в жизнь поведенческих изменений. И наконец, наступает стадия сохранения, характеризующаяся тем, что предпринимаются усилия для поддержания достигнутых поведенческих изменений. Кроме того, модель описывает возможные рецидивы более ранних поведенческих паттернов (Prochaska, Redding, Harlow, Rossi & Velicer, 1994). Успешность прохождения этих стадий варьирует в зависимости от личностных особенностей каждого человека и специфики поведенческих изменений.