Организация борьбы с туберкулезом

Организация борьбы с туберкулезом имеет несколько разделов:

1. профилактические мероприятия (социальные, санитарные, специфическая профилактика и химиопрофилактика);
2. раннее выявление больных;
3. организация лечения;
4. динамическое наблюдение.

Профилактика туберкулеза объединяет мероприятия, направленные на создание здорового образа жизни. Социальная профилактика туберкулеза заключается в оздоровлении условий внешней среды, повышении материального благосостояния населения, укреплении его здоровья, улучшении питания и жилищно-бытовых условий, развитии массовой физической культуры и спорта, борьбе с алкоголизмом, наркоманией, курением.

Санитарная профилактика направлена на предупреждение инфицирования туберкулезом здоровых людей, организацию противотуберкулезных мероприятий. Ее важнейшей составной частью является проведение мероприятий в очаге туберкулезной инфекции и противотуберкулезном учреждении – диспансере (ПТД) и туббольнице, что обусловлено высоким риском распространения инфекции.

Противотуберкулезное учреждение предусматривает изоляцию детского отделения от взрослого: отдельные входы, гардеробы, места ожидания, кабинеты, наличие боксов, а также разделение потоков лиц, посещающих диспансер (поликлинику).

Санитарно-эпидемический режим противотуберкулезного учреждения включает проведение в помещениях ежедневной двукратной влажной уборки с применением дезинфектанта, кварцевание палат, обеззараживание до мытья использованной посуды и остатков пищи, грязного белья до стирки, вещей больных перед сдачей на хранение и вещей больного перед выдачей их родственникам. Обязательным является наличие очистных сооружений с хлораторной на выходе канализационной системы.

Особое значение имеет проведение в очаге заключительной и текущей дезинфекции; регулярное обследование контактных с больным лиц; профилактические курсы химиотерапии; предоставление больным активными формами туберкулеза изолированной дополнительной жилплощади, санитарный ремонт помещений. Обязательна госпитализация бактериовыделителя до прибытия в очаг роженицы с новорожденным на срок не менее 1,5–2 месяца, в течение которого у ребенка вырабатывается иммунитет после проведенной в роддоме вакцинации. Больные туберкулезом дети подлежат госпитализации до полного излечения.

Обязанности медсестры ПТД. Медсестра ПТД посещает эпидочаг, обучает больного и его родственников методам приготовления дезрастворов и приемам обеззараживания, контролирует соблюдение санэпидрежима в очаге, осуществляет выдачу лекарственных средств и контролирует их прием. Проводит санпросветработу: разъясняет необходимость выделения больному личной посуды, индивидуального полотенца, нательного и постельного белья, отдельного их хранения и стирки. Обращает внимание на важность проведения ежедневной влажной уборки и исключения тесного контакта с детьми. Приглашает больных в диспансер, организует амбулаторный прием, оказывает помощь врачу при осмотре, ведет медицинскую документацию.

Специфическая профилактика. Обеспечивается вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ.

Химиопрофилактика. С целью предупреждения туберкулеза у лиц с наибольшей опасностью заражения и развития заболевания применяют противотуберкулезные препараты. Первичная химиопрофилактика предупреждает инфицирование при контакте с больными, вторичная – предохраняет инфицированного ребенка от развития заболевания.

Химиопрофилактика проводится в случае постоянного контакта с больными, выделяющими МБТ (либо детям до 3 лет при контакте с больным активным туберкулезом легких без бактериовыделения), детям и подросткам с виражом туберкулиновой чувствительности, при гиперергических реакциях на туберкулин или интенсивном, более 6 мм, нарастании реакции, а также лицам с неактивными туберкулезными изменениями при неблагоприятных условиях, способных вызвать обострение.

Для химиопрофилактики применяется изониазид (8 мг/кг). Суточную дозу можно применять однократно. Курс химиопрофилактики составляет 2–4 месяца. Препараты для химиопрофилактики родители получают в противотуберкулезных учреждениях. Сведения о химиопрофилактике вносятся в процедурный лист. После окончания курса он вклеивается в амбулаторную карту (ф. № 025/у) с указанием общей дозы принятых препаратов. С целью контроля через 1–1,5 месяца от начала химиопрофилактики и по ее окончании проводится общий анализ крови и мочи. Во время курса химиопрофилактики противопоказано проведение профилактических прививок. Химиопрофилактика должна сочетаться с укреплением организма ребенка путем полноценного питания, благоприятных условий среды, физкультуры и закаливания.

Выявление больных туберкулезом. Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей и подростков является ежегодное проведение пробы Манту. С 18 лет проводится флюрографическое обследование, в отдельных случаях – в более раннем возрасте.

Проба Манту ставится детям и подросткам в возрасте от 2 месяцев до 17 лет включительно:

1. 2 раза в год – лицам с высоким риском заболевания (контактным с бактериовыделителем; не привитым вакциной БЦЖ (-М); детям с иммуносупрессией); 1 раз в год – детям без поствакцинального рубца; детям из социально опасного окружения и из семей социального риска, учреждений круглосуточного пребывания, инвалидам; детям с хроническими заболеваниями органов дыхания (кроме бронхиальной астмы), мочеполовой системы, соединительной ткани, сахарным диабетом;
2. при поступлении ребенка в социально-педагогические учреждения, центры временной изоляции несовершеннолетних, приемники-распределители, если отсутствует медицинская документация о туберкулинодиагностике и вакцинации БЦЖ.

Для выполнения пробы Манту используют готовые растворы туберкулина ППД-Л (вытяжка культуры МБТ человеческого и бычьего видов). Туберкулин вводят в дозе 0,1 мл (2 ТЕ) строго внутрикожно во внутреннюю поверхность средней рети предплечья. Реакцию на пробу оценивают через 72 ч. Реакция считается отрицательной, если имеется след от укола или папула размером до 2 мм, сомнительная – гиперемия любого размера или папула диаметром 2–4,9 мм, положительная – папула 5 мм и более (слабоположительной считается реакция с папулой 5–9 мм в диаметре; средней интенсивности – 10–14 мм; ярко выраженная – 15–16 мм); гиперергическая, если диаметр папулы равен или превышает 17 мм или имеются везикулонекротические реакции, независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом или без него. Результаты оценки пробы регистрируются в медицинском журнале, истории развития ребенка или истории болезни (рис. 62 на цв. вкл.).

Проба Манту противопоказана только при индивидуальной непереносимости туберкулина. При наличии кожных и аллергических заболеваний необходим индивидуальный подход с назначением антигистаминной терапии в течение 5 дней до постановки и до учета результатов.

К фтизиатру направляются лица, инфицированные туберкулезом:

1. с виражом туберкулиновой пробы через 2–3 года и более после вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
2. при нарастающей на 6 мм и более туберкулиновой чувствительности;
3. при гиперергической реакции;
4. при стойко сохраняющейся папуле диаметром 12 мм и более;
5. при положительной пробе у невакцинированного или неэффективно привитого ребенка (без поствакцинального рубчика).

Для решения вопроса, связана ли данная положительная реакция на пробу с заражением МБТ или она отражает аллергию в связи с вакцинацией, учитывают:

1. поствакцинальный рубец;
2. срок появления положительной реакции – поствакцинальная аллергия развивается в первый год после вакцинации или ревакцинации БЦЖ; более поздний срок ее появления свидетельствует о заражении туберкулезом;
3. интенсивность реакции – поствакцинальная аллергия менее выраженная, чем инфекционная (диаметр папулы до 12 мм, папула бледная, нечеткая, пигментное пятно от папулы исчезает быстро); при инфекционной – папула 12 мм и более, яркая, четкая, может быть некроз и везикула над папулой, пигментное пятно сохраняется дольше;
4. динамику реакции – при поствакцинальной аллергии отмечается тенденция к угасанию; инфекционная аллергия является более стойкой и имеет тенденцию к усилению;
5. наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом и клинических симптомов заболевания.

Динамическое наблюдение. Одной из основных задач ПТД является организация непрерывного и активного наблюдения за больными туберкулезом, состоящими на учете, а также за здоровыми, которым угрожает заболевание туберкулезом.

Среди контингента детей и подростков до достижения 18-летнего возраста, состоящих на учете у фтизиатра-педиатра в детском отделении ПТД, выделяют 7 групп: 0 (нулевая) – диагностическая; I – больные активным туберкулезом органов дыхания; II – больные активным затихающим туберкулезом, переведенные из I группы после эффективного курса лечения или хирургического вмешательства; III – лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания; IV – здоровые дети и подростки, проживающие в условиях контакта с больным туберкулезом; V – больные с внелегочным туберкулезом; VI – лица, инфицированные МБТ (с виражом туберкулиновой пробы, нарастающей туберкулиновой чувствительностью, гиперергической реакцией), а также непривитые вакциной БЦЖ в роддоме и дети с поствакцинальными осложнениями; VII – больные саркоидозом.

Предупреждение профессионального заражения обеспечивается соблюдением мер безопасности при оказании медицинской помощи и обслуживании больных. Все принятые на работу берутся на диспансерное наблюдение как имеющие профессиональную вредность. Им проводятся повторные обследования каждые 6 месяцев с обязательной рентгенографией грудной клетки. Если у вновь поступившего на работу выявляется отрицательная проба Манту, он вакцинируется БЦЖ и в течение 6 недель не допускается к работе с бацилловыделителями и заразным материалом. Медперсонал, перенесший заболевание, ослабляющее организм, временно переводится на работу, где отсутствует интенсивный контакт с бактериовыделителями, и им назначается химиопрофилактика.

Обслуживающему персоналу выделяется душевая комната для мытья после работы, столовая (буфет), отдельные комнаты гигиены, комнаты отдыха, выдается спецодежда и обеспечивается своевременная ее смена. Медсестрам и младшему медперсоналу следует иметь платье, которое используется только во время работы и хранится в специальном шкафу. Запрещается надевать верхнюю одежду поверх халата во избежание ее инфицирования. Категорически запрещается садится на кровать больного, принимать пищу в служебных помещениях. Не реже 1 раза в год сотрудниками дезстанции проводится заключительная дезинфекция всех помещений противотуберкулезного учреждения, обильное орошение почвы на территории учреждения 10% хлор-известковым молоком в радиусе 1 м от урн, скамеек, площадок отдыха и их обработка.