Диагноз БАР устанавливается исключительно на основании клинической картины. Важной особенностью является отсутствие лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз БАР.
Поэтому основой диагностики являются выявление соответствующих жалоб больного, клиническая психиатрическая оценка текущего статуса, изучение субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.
Крайне важным для диагностики является исключение причинно-следственной связи в развитии аффективных фаз с приемом ПАВ или какими-либо соматическими заболеваниями.
Наиболее адекватным способом избежать ошибочного диагноза и, следовательно, неадекватного лечения больных БАР, является тщательное комплексное обследование пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами на предмет как можно более раннего выявления эпизодов гипомании или мании в анамнезе.
Типичным проявлением для гипоманиакальных фаз являются приподнятый в течение недели фон настроения, подвижность, моторная активность, богатство мимических и двигательных реакций, субъективно декларируемое пациентом чувство благополучия, эйфории, ощущение физической и психической энергии.
Эти явления нередко сопряжены с ростом социальной активности, многоречивостью, сокращением принятой социальной дистанции, гиперсексуальностью. При этом отмечается снижение потребности во сне и регулярном приеме пищи.
При умеренной тяжести фазы отмечаются стойкий подъем настроения, общая гиперактивность, которая зачастую сопряжена с периодами агрессии, идеаторная ускоренность с выраженной отвлекаемостью, бессонница, могут присутствовать и идеи переоценки, особых способностей, собственного величия.
В тяжелых случаях (мания с психотическими симптомами) отмечается психомоторное возбуждение, сопровождающееся гетероагрессивным поведением. В качестве возрастных особенностей проявлений гипоманиакального и маниакального состояний у пациентов молодого возраста следует трактовать присутствие дисфорического радикала аффекта, психопатические реакции, нарушения влечений. Эти проявления ведут к существенному нарушению всех видов адаптации.
Для депрессии в рамках БАР типичными являются выраженная психомоторная заторможенность, эмоциональная лабильность, усиление аппетита, что в совокупности неуклонно ведет к увеличению массы тела, нередко апатия и адинамия наряду с гиперсомнией.
Для проявлений субдепрессии характерно незначительное снижение фона настроения, обеднение интересов и снижение удовольствия, падение общей энергии. Зачастую отмечается быстрое наступление утомления, даже при незначительном усилии. Больные констатируют снижение способности к длительной концентрации, сосредоточению, рассеянность внимания.
При более выраженном снижении настроения отмечаются сниженные самооценка и чувство неуверенности, идеи виновности и самоуничижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, так называемое пессиместическое мировоззрение.
При умеренной степени депрессии некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть особенно выраженными: психомоторная заторможенность или ажитация, ангедония – утрата интересов, удовольствия от деятельности и эмоциональной реактивности на события, которые ранее были приятны, выраженное снижение либидо.
Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Фабула бредовых идей чаще определяется идеями виновности, греховности, обнищания, грозящих несчастий. В случае присутствия в клинике обманов восприятия, галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера. Больной в депрессивной фазе испытывает трудности как в социальной, так и в профессиональной сферах.
Преобладают чувство безразличия и безысходности, пассивность, претензии к окружающим. Больные сосредоточены на обстоятельствах психической травмы, не в состоянии отвлечься от тягостных переживаний, постигшего их несчастья, беспокоит поверхностный сон с кошмарными сновидениями. Идеи самообвинения связаны с психотравмой. Суточный ритм изменений настроения не только не выражен, но часто извращен.
Клиническая картина эндогенных депрессий характеризуется «классической» меланхолией с витальным аффектом тоски. Основные симптомы – полное отсутствие жизненных интересов, ангедония, нарушение аппетита и сна, упадок сил, чувство вины, мысли о смерти или самоубийстве. Наблюдается психомоторное возбуждение или заторможенность.
Больные отмечают затруднения в усвоении новой информации, трудности сосредоточения, ощущение «пустоты» в голове. Идеи самоуничижения и самообвинения носят сверхценный характер. Имеются соматические проявления депрессии в виде снижения массы тела, запоров, ранних утренних пробуждений.
Характерно наличие суточного ритма с заметным улучшением психического состояния во второй половине дня. Длительность эндогенных депрессий в среднем 5 месяцев.
БАР III типа или Циклотимия – аутохтонно возникающие персистирующие состояния патологически измененного аффекта с чередованием периодов гипомании и субдепрессии в виде отдельных или сдвоенных эпизодов, разделенных интермиссиями или развивающихся континуально.
Течение циклотимии предполагает полное восстановление доболезненного состояния по миновании отдельного аффективного эпизода. У части пациентов отмечаются неполные тимопатические ремиссии в виде «беспричинной хандры», астении, неуверенности в себе, злоупотребления ПАВ. 80% больных обратное развитие приступа происходит через 3–6 мес. Преобладают депрессии (у 90% больных циклотимией). Дебют циклотимии гипоманиакальным приступом означает почти безусловную вероятность континуального течения.
БАР V типа – униполярная, или рекуррентная мания – мания без депрессии (повторные эпизоды повышенного настроения редко выявляются из-за низкой обращаемости, а в пожилом возрасте редко распознаются, так как часто связаны с неврологическими и соматическими болезнями).
Циклотимические гипомании – гипоманиакальный синдром подобно классической мании определяется гипертимным аффектом, который субъективно воспринимается как состояние естественного, приятного подъема.
Избыток активности в сочетании с болтливостью, беспечностью, безответственностью, отвлекаемостью, разбросанностью повышает риск неконвенциональных поступков (расточительность, кутежи, сексуальная невоздержанность), угрожающих негативными последствиями (скоропалительный развод или брак, банкротство и др.). Иногда любое возражение или противодействие воспринимается как досадная помеха; ответной реакцией становится придирчивость, гнев, раздражительность.
Для исследования БАР используют психодиагностические и скрининговые методики: диагностическая шкала расстройств биполярного спектра (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale), R. Pies; вопросник расстройства настроения Mood Disorder Questionnaire (MDQ); диагностический опросник по биполярному расстройству Hypomania Checklist (HCL-32); сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ); Zung Self-Rating Depression Scale (шкала Цунга для самооценки депрессии).
(Бисалиев, Р. В. Психиатрия для клинических психологов: учебное пособие для студентов, ОЧУ ВО «ММА»)
