Психокоррекция в системе медицинской реабилитации участников боевых действий

С учётом того, что реабилитология по-настоящему ещё только развивается, так же как и психосоматическая медицина, включая аспекты психотерапии и психокоррекции в этой сфере, в настоящее время накапливается положительный опыт и выработка чётких, удовлетворяющих всех специалистов стандартов в этой сфере.

Применение методов психологической помощи больным с различной патологией на этапе медицинской реабилитации достаточно вариабельно и ориентировано на подготовленность специалиста, возможности клинического учреждения и мотивационные характеристики самого пациента. Тем не менее есть наблюдения, подтверждающие общие принципы, способные помочь более рационально и эффективно ориентироваться в вопросах выбора методов психокоррекции в работе с разными группами больных.

Например, пациенты, имеющие боевой опыт, так называемые комбатанты, независимо от наличия или отсутствия у них перенесённых черепно-мозговых травм, а также клинически подтверждённого диагноза «посттравматическое стрессовое расстройство», на этапе медицинской реабилитации часто весьма неохотно идут на контакт с психологом или психотерапевтом.

Для работы с такими пациентами стоит помнить о том, что психологическая травма «боевого опыта» требует намного больших сроков в преодолении этапов динамики такой травмы, пусть порой и не настолько выраженной, чтобы быть зафиксированной по критериям и стандартам нозологических форм. Групповая психотерапия здесь применима лишь при условии чётко зафиксированной готовности пациента в ней участвовать. Приблизить и ускорить процесс мотивации поможет индивидуальная работа с пациентом в тех направлениях и в тех объёмах, которые приемлемы для него в данный период времени.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – нарушение нормальной работы психики в результате единичной или повторяющейся психотравмирующей ситуации. В числе обстоятельств, провоцирующих развитие ПТСР – участие в военных действиях, сексуальное насилие, тяжелые физические травмы, пребывание в опасных для жизни ситуациях, обусловленных природными или техногенными катастрофами и т. п.

ПТСР характеризуется повышенной тревожностью и навязчивыми воспоминаниями о травмирующем событии при настойчивом избегании мыслей, чувств, разговоров и ситуаций, так или иначе связанных с травмой. У определённой части пострадавших при ЧС могут наблюдаться признаки «госпитализма» в процессе лечения. Они нуждаются в длительной психокоррекционной реабилитационной помощи.

Дело в том, что необходимость длительной медико-психологической реабилитации пациентов с ПТСР часто сопровождается явлениями лекарственной интоксикации, фармакологической и психологической зависимости вследствие злоупотребления алкоголем или наркотиками с целью «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.

Отсюда, по мнению авторов, оправдан интерес практической медицины к научно-обоснованному применению в случаях ПТСР разнообразных методов нелекарственной терапии и комплексной реабилитации для коррекции нарушенного физического и психического здоровья.

Для планирования психокоррекционных мероприятий, постановки правильного диагноза и назначения эффективного лечения и последующей реабилитации стоит учитывать последовательность развития стрессового расстройства:

• Первая стадия – мобилизация, при которой реализуется адаптация поведения индивидуума к обстоятельствам экстремального стресса и выполнение возникающих задач.
• Вторая стадия – иммобилизации, когда человек выходит непосредственно из стрессовой обстановки, окружающая ситуация более не предъявляет к нему экстремальных требований, необходимость в крайних формах мобилизации отпадает.
• Третья стадия – стадия агрессии, с проявлениями раздражительности, возможными вспышками гнева, неуживчивостью, конфликтностью, тревожностью, осуждением и незаслуженными обвинениями других, нарушениями сна с кошмарными сновидениями.
• Четвёртая стадия — стадия депрессивных реакций, с подавленностью, чувством беспомощности, заторможенностью, пониженным настроения, упадком сил, проявлением психосоматических реакций.
• Пятая стадия — восстановительный процесс, характеризующаяся возникновением процессов освобождения от психотравмы под влиянием внутренних и внешних факторов.

А.Л. Пушкарев описывает пять фаз ПТСР: «начальное воздействие»; «сопротивление/отрицание»; «допущение/подавлеие»; «декомпенсация»; «совладание и выздоровление». На каждой из указанных стадий и фаз меры психокоррекционной помощи, выбор их способов и методов должны быть адекватными с точки зрения состояния пациента, его реабилитационного потенциала и особенностей личностной динамики от поддерживающих на начальных стадиях, до более интенсивных и глубоких на стадии восстановительного процесса.

У пациентов с хроническим и отсроченным ПТСР наблюдается как бы «застревание» между фазами «сопротивления/отрицания» и «допущения/подавления». Преодоление декомпенсации перед совладанием возможно при грамотном и последовательном комплексе психокоррекционных реабилитационных мероприятий.

Кроме часто упоминаемого феномена эмоционального выгорания, работа с таким контингентом чаще, чем с другими больными, содержит риск развития так называемого STS-синдрома,  или «вторичной травмы», способной приводить порой к выраженной профессиональной и личностной дезадаптации специалиста, вплоть до временной нетрудоспособности.

(Постнов В.В., Никифоров И.А., Костюк Г.П. Психокоррекция и психотерапия в медицинской реабилитации, Постер-М)