Общей задачей клинического психолога является его участие в проведении дифференциальной диагностики, лечении и социальном приспособлении пациентов.
Конкретные задачи включают:
Также в зависимости от конкретных условий деятельности могут воз-никнуть задачи участия в проведении семейного консультирования с ближайшим окружением больного, в психогигиенических и психопрофилактических мероприятиях, в психологическом просвещении медицинских работников. Для решения этих задач клинический психолог должен располагать большим арсеналом методов исследования, большая часть которых заимствована из общей психологии, а некоторая часть создана специально как клинико-психологические методы.
Наблюдение – это целенаправленная фиксация проявлений психики человека в определенных условиях.
Существует много разновидностей данного метода (включенное, свободное, внешнее, внутреннее и др.), каждая из которых имеет свои особенности применения.
Эксперимент – это метод изучения психики, когда специально создаются условия для проявления психического явления и в результате определение причинно-следственных связей.
Эксперимент считается наиболее достоверным и информативным методом изучения психики.
Тест – перечень задач или вопросов, интерпретация которых позволяет выявить и оценить психическое явление, а также степень его развития.
Тесты предполагают четкую процедуру сбора и обработки первичных данных, а также особые приемы их последующей интерпретации. Условно все методики подразделяют на нестандартизированные и стандартизированные. Нестандартизированные методы, представленные набором так называемых патопсихологических методик (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Ю. Ф. Поляков), отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды психической патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого. Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В условиях психологического эксперимента они избирательно используются для выявления особенностей психических процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности, дифференциальной диагностики.
Стандартизированные методики уступают по своей диагностической ценности нестандартизированным, применение их в клинике обычно имеет вспомогательное значение, чаще в качестве дополнения к нестандартизированным методам. Адекватно их использование при массовых обследованиях, при необходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс-диагностики в условиях дефицита времени. При оценке результатов исследований, проводимых с помощью одних лишь тестовых методов, необходима известная осторожность, особенно уместная из-за нередко сопутствующей таким исследованиям (по Стоквису) «иллюзии псевдоточности». Метод анализа продуктов деятельности. К продуктам деятельности в психологии относятся рисунки, рукописи, книги, статьи, письма, поделки и другие вещи, имеющие отношение к испытуемому. Они отражают особенности деятельности и психических процессов человека.
Контент-анализ относится к способу изучения текстов, в котором анализируются понимание, осмысление, стиль, смысловые единицы, выделяются ключевые понятия. Затем подсчитывается их частота, процентное со-отношение по разным частям текста, что впоследствии дает информацию о психике испытуемого. Особое внимание среди продуктов деятельности в клинической психологии уделяется рисункам и результатам творчества душевнобольных. Анализ результатов деятельности (иначе – архивный метод) относится к вспомогательным методам изучения психики и обязательно подтверждается другими методами.
Метод беседы – это способ изучения психических явлений и особенностей личности с помощью специально подобранных вопросов. В рамках клинической психологии при работе с пациентом этому методу придается особое значение.
Существуют разновидности этого метода, к которым относятся сбор анамнеза, клиническое интервью и психологические анкеты. Анамнез (греч. anamnesis – воспоминание) – это все сведения, которые можно получить о прошлом испытуемого. Он бывает субъективный, когда сам испытуемый рассказывает о себе, или объективный, когда об испытуемом рассказывают близкие, хорошо знающие его люди. Интервью – это вид беседы, когда существует задача получить ответы на заранее подготовленные вопросы.
Интервью может быть:
Еще одной разновидностью считается диагностическое интервью. Рассмотрим особенности его проведения. Основное условие его успешности – это создание безопасной дружеской атмосферы, чтобы настроить пациента на сотрудничество и установить эффективный контакт. Беседа всегда начинается с обычных вопросов, затем задаются вопросы общего характера, чтобы определить основные события жизни и деятельности испытуемого. На следующем этапе доходит очередь до специальных вопросов, касающихся внутреннего мира, которые и являются целью интервью. На данном этапе психолог может встретиться с психологическим барьером, который характеризуется отказом отвечать или давать не-определенные и расплывчатые ответы.
По этому поводу Б. Д. Карвасарский писал: «Для преодоления психологического барьера вопросы не рекомендуется формулировать как прямые (первый тип вопросов), т. е. непосредственно касающиеся исследуемого предмета (прямой вопрос: «Вы боитесь грозы?»). Необходимые сведения о пациенте можно получить, используя косвенные или проективные вопросы, которые часто становятся психологически более приемлемыми и не вызывают негативных реакций пациента». Далее Б. Д. Карвасарский отмечал, что «косвенные вопросы (второй тип вопросов) затрагивают интересующую тему опосредованно; тем самым частично снижается и опасность внушения ответа или симуляции (косвенный вопрос: «Что вы делаете, когда бывает гроза?»). Так называемые проективные вопросы (третий тип вопросов) отличаются проблематичным значением, и часто при ответе на них пациент спонтанно (самопроизвольно) присоединяет комментарий о себе (проективный вопрос: «Как вы думаете, большинство людей боится грозы?» Комментарий о себе можно вызвать добавочным вопросом типа: «Ну, а как вы?»)».
Особое внимание нужно уделить отсутствию в речи психолога суггестивных вопросов, которые в своей формулировке подразумевают ответ и могут вызвать внутреннее сопротивление у клиента (например, прямой суггестивный вопрос: «Вы любите свою маму?»). В данном случае лучше сформулировать косвенный или проективный вопрос, или вопрос общего характера («Что вы мне расскажете о маме?», «Вы с мамой понимаете друг друга или иногда бывают недоразумения?»). Чтобы эмоционально не за-блокировать клиента и не вызвать протест или снизить неблагоприятное предполагаемое впечатление от своего ответа, психолог использует подводящую фразу (например, «Иногда все люди ссорятся, так бывает… А как у вас? Вы иногда тоже ссоритесь? С кем?»).
Необходимо еще раз обратить внимание на создание атмосферы безопасности, некоторой снисходительности, тем самым дать возможность почувствовать клиенту, что он может свободно проявлять свои чувства без осуждения со стороны психолога. Исследователь должен быть максимально тактичным, не осуждающим, не оправдывающим, но в то же время понимающим собеседником. Ошибкой со стороны психолога может быть бесстрастная, равнодушная позиция, что будет по-своему истолковано клиентом.
Иногда в начале интервью могут возникнуть протест, агрессивность и другие оборонительные реакции со стороны клиента. Неопытных психологов такое поведение может напугать. На самом деле оно имеет огромную диагностическую ценность. Опытный психолог из каждого доступного восприятию признака в поведении клиента (например, ассоциации, переспрашивание вопроса, неправильное его понимание, паузы и т. д.) выделяет важную для диагностического процесса информацию. Наибольшую трудность для исследователя представляет своеобразное умение улавливать (точнее, предвосхищать) реакции пациента на вопрос, который еще не задан, но это умение помогает соответствующим об-разом менять тактику проведения беседы (В. Михал, 1978).
Особое место среди методов клинической психологии занимает клиническое интервью. Б. Д. Карвасарский дал следующее определение: «Клиническое интервью – это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта диагноста и пациента». Клиническое интервью отличается прежде всего тем, что оно нацелено не только на активно предъявляемые клиентом жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенной для интервью считается также психологическая поддержка пациента (В. Д. Менделевич).
Авторский коллектив учебника по клинической психологии под руководством Б. Д. Карвасарского выделил следующие принципы клинического интервью: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации. Далее ими было раскрыто основное содержание данных принципов.
Под принципом однозначности и точности понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов. Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, языковом, национальном, этническом и других факторах. Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна, совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве традиций. Алгоритмизированность (последовательность) расспроса основана на знаниях диагноста в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов, эндогенном, психогенном и экзогенном типах реагирования, психотического и непсихотического уровней психических расстройств.
Последовательность строится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявления первых жалоб больными, рассказе его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа феноменов или симптомов. Далее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдромов, традиционно сочетающихся с уже выявленными. Затем вопросы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, психогенного или экзогенного), уровня расстройств и этиологические факторы. Кроме вышеописанного принцип последовательности подразумевает детальный расспрос в лонгитудинальном разрезе: очередность появления психических переживаний и их связь с реальными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь рассказа, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций.
Принципы проверяемости и адекватности психологического интервью, когда для уточнения конгруэнтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что Вы понимаете под словом «голоса», которые Вы слышите?» или «Приведите пример испытываемых «голосов». При необходимости пациенту предлагается конкретизировать описание собственных переживаний. Принцип беспристрастности – навязывание пациенту собственного представления о наличии у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ. По длительности первое интервью должно быть около 45–50 минут. Последующие интервью с тем же клиентом должны быть несколько короче. В. Д. Менделевич в книге
«Клиническая и медицинская психология» описал оптимальную модель клинического интервью:
При первом интервью преобладающими являются первые три этапа, а при последующих – четвертый. Особо следует учитывать уровень психических расстройств пациента (психотический – непсихотический); добро-вольность или принудительность интервью; критичность больного; интеллектуальные особенности и способности, а также реальную окружающую его ситуацию. Анкетирование как метод изучения психики используют в том случае, когда вопросы и ответы представлены в письменной форме. Анкетирование считается способом изучения поверхностного слоя фактов, однако при ответственной формулировке вопросов и тщательной проработке ответов можно получить очень важную информацию о психике клиента.
«Один из крупнейших отечественных клинических психологов В. Н. Мясищев отмечал, что в сложной задаче психологического исследования на современном уровне каждый из психологических методов имеет преимущества и слабые стороны. Лабораторный метод уступает клиническому в близости к жизни, но может превосходить его с аналитически-методической точки зрения. Задача психолога-исследователя и психолога-практика – в умелом комбинировании этих методов сообразно целям исследования».
(Клиническая психология в деятельности психолога системы образования: учебное пособие, Л. В. Мальцева, Изд-во Курганского гос. ун-та)
