Пересмотр диагностических критериев БАР происходит не только благодаря анализу накопленного клинического опыта, но также и в связи с новыми возможностями биологических исследований.
Несмотря на то что на основании имеющихся в настоящее время данных создание единой концепции этиологии и патогенеза БАР пока не представляется возможным, результаты современных генетических, биологических исследований медиаторных и нейроэндокринных механизмов, теоретические физиологические модели и психосоциальные теории дают возможность предполагать, что, по-видимому, заболевание имеет множественный генез, в котором отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами.
Хотя нейробиологичесий субстрат еще не полностью изучен, дофаминовая гипотеза является ключевой в объяснении патофизиологии как маниакальных, так и депрессивных фаз БАР уже на протяжении более четырёх десятилетий.
В свою очередь, нейровизуализационные исследования биполярной депрессии показывают увеличение
уровней трапспортера дофамина. Однако, стоит отметить, что изменения в других аспектах дофаминергической функции противоречивы.
Данная гипотеза имеет сильные ограничения, так как зависит от исследований фармакологических препаратов, которые могут потенциально повлиять и на другие моноамины. Сюда же входит дефицит визуализационных исследований дофаминергической системы, что также вносит некоторые ограничения для дофаминовой гипотезы БАР.
Однако если эта модель будет подтверждена, то она сможет стать основой для разработки новых стратегий лечения, которые будут преследовать такие цели, как уменьшение синтеза/высвобождения дофамина в мании, или блокада дофаминового транспортёра при биполярной депрессии.
Усиление адренергической, норадренергической, дофаминергической передач способствует развитию мании, а снижение этих медиаторов вызывает депрессию. Интересны данные, указывающие на вклад глутамата в развитие БАР и униполярной депрессии. Посмертное исследование лобных долей больных этими расстройствами показало увеличение уровня глутамата.
Применение блокаторов кальциевых каналов для лечения мании может свидетельствовать о значении в развитии БАР нарушения регуляции внутринейронного обмена кальция, что подтверждается экспериментальными и генетическими данными. Появляется все больше исследований, посвященных значению митохондриальной дисфункции, воспаления и окислительного стресса в развитии БАР.
Гипотеза цитокинов предполагает, что различные стрессоры окружающей среды, а также хронические воспалительные состояния могут вызывать депрессию.
Действительно, системные инфекции, рак или аутоиммунные заболевания, а также стрессогенные жизненные события сопровождаются активацией иммунной системы, что является частью адекватного ответа организма, направленного на борьбу с неблагоприятным воздействием.
Однако, когда активация иммунной системы пролонгируется, например, из-за сохраняющегося воспалительного заболевания, цитокины и другие иммунные агенты могут достигать головной мозг и влиять на различные систем, которые играют роль в повышении уязвимости к депрессивным расстройствам.
Современные исследования указывают на высокое значение хронобиологических механизмов как факторов риска развития и течения БАР, и подчеркивают их роль в реализации различных методов терапии. В этиопатогенезе БАР принимают участие не только сезонные факторы, включая инсоляцию, но и нарушения цикла сна – бодрствования. Особенности гена CLOCK, регулирующего циркадные ритмы, исследуются на моделях мании у животных. Показано, что животные с удалением этого гена становятся гиперактивными и мало спят.
Психодинамическое понимание депрессии известно как классический взгляд на депрессию.
Эта теория включает в себя четыре ключевых момента:
Одна из центральных ролей в патогенезе БАР отводится нарушению эмоций. В исследованиях показано, что основные нарушения связаны с подавлением эмоций и их переоценкой. Сильные негативные эмоции, слабые позитивные в сочетании с подавлением эмоций связаны с более низким функционированием. Позитивный аффект считается пациентами признаком субъективного счастья. Тем не менее, высокий уровень положительного аффекта связан с риском мании и гипомании.
Связь была выявлена у пациентов, страдающих тяжелым депрессивным расстройством и биполярным расстройством I типа. Эти изменения могут влиять на функциональные состояния различных нейромедиаторов и межклеточных сигнальных систем. Как результат, у человека присутствует высокий риск последующих эпизодов расстройства настроения, даже без внешнего стрессора.
Эти искажения называются депрессогенными схемами и представляют собой когнитивные шаблоны, которые заставляют человека воспринимать события согласно усвоенному раннее опыту.
Теория выученной беспомощности связывает депрессивные явления с пережитым опытом неконтролируемого события; впоследствии индивид не предпринимает попыток к улучшению своего состояния (не пытается избежать негативных стимулов или получить позитивные), хотя имеет такую возможность.
Бихевиористы подчеркивают, что улучшение состояния больных депрессией зависит от способности пациент чувствовать контроль над событиями своей жизни.
Большинство исследований, посвященных нейрокогнитивной дисфункции при БАР в различных фазах заболевания, в том числе и в состоянии ремиссии, подтверждают наличие отклонений от нормы основных когнитивных процессов на протяжении всех фаз, с выраженным ухудшением в периоды острых состояний.
Получены данные о нарушениях скорости обработки информации, функций внимания, оперативной и долгосрочной памяти и исполнительных функций. Нейрокогнитивный дефицит при БАР служит важным аспектом психосоциального функционирования, а возможность восстановления когнитивных функций является важной терапевтической задачей.
(Бисалиев, Р. В. Психиатрия для клинических психологов: учебное пособие для студентов, ОЧУ ВО «ММА»)
